De quoi s’agit-il ?
L'Arthrose désigne une maladie articulaire dégénérative du cartilage, c'est à dire une usure de l’articulation due au vieillissement et à la destruction du cartilage articulaire.
Au niveau du poignet, l'usure du cartilage peut intervenir à différents niveaux, et fait suite le plus souvent à soit un traumatisme ligamentaire ancien ( en général traumatisme du ligament scapho-lunaire), soit à une ancienne fracture d'un os du carpe, tel le scaphoide, ou de l'extrémité inférieure du radius non ou mal consolidée.
Arthrose radio-carpienne post traumatique, sur séquelles de
fracture de l'extrémité distale du radius
Arthrose radio-carpienne, sur séquelle
de fracture du scaphoide (à gauche), ou séquelle d'entorse
scapho-lunaire grave ( à droite)
Il existe également des pathologies générales, telle la
chondrocalcinose, ou certaines formes de rhumatismes qui peuvent
aboutir à une destruction cartilagineuse aboutissant à un résultat
comparable à de l'arthrose. On parle dans ces cas de séquelles
d'arthrites inflammatoire, rhumatoide ou non, voir quelques fois de
sequélles d'arthrites infectieuses.
Au début, elle est la cause de douleurs et de perte de force lors
de l’usage de la main. Avec le temps, l’évolution se fait vers la
déformation et à la raideur du poignet.
Lorsque l'on parle d'arthrose du poignet, trois compartiments
peuvent être touchés, isolément ou simultanéement.
Le compartiment radio-carpien, entre le radius et la première
rangée des os du carpe, le compartiment médio-carpien, entre les
deux rangées des os du carpe, et le compartiment radio-ulnaire
distal, entre l'extrémité distale du radius et du cubitus.
Radiologie/ Anatomie du poignet
R = Radius
C = Cubitus
S= Scaphoide
L = Semi-lunaire
T=Triquetrum
Pi= Pisiforme
G= Grand Os
T= Trapèze
t= Trapézoide
PY= Pyramidal
M1 à M5 = Métacarpien 1 à 5
Exemple de radiographie du poignet ( avec Fracture du
Scaphoide)
Comment peut-on
la traiter ?
Au stade initial, le médecin peut
soit prescrire un médicament anti-inflammatoire à prendre par la
bouche, soit l’administrer sous forme d’injection locale. On peut
également avoir recours au port d’une attelle de protection
réalisée sur mesure. Cet appareillage stabilise le poignet et
empêche le mouvement de l’articulation malade. Elle peut être
portée aussi bien la nuit que pour certains travaux manuels.
Ces deux traitements peuvent être combinés et amener un soulagement
plus ou moins complet.
La chirurgie est l’alternative au traitement conservateur. Celle-ci
est indiquée si l’immobilisation ou le traitement
anti-inflammatoire sont devenus insuffisants, et lorsque la gène
fonctionnelle est importante. Lorsque l'arthrose est avancée et
qu'elle devient douloureuse, seul le traitement chirurgical se
révèle efficace.
Comment
l’opération se déroule-t-elle ?
L’intervention est le plus souvent suivie d’un oedème et parfois de
douleurs durant les premiers jours post-opératoires. C’est la
raison pour laquelle il est préférable de la pratiquer en milieu
hospitalier. Ceci permet une surélévation permanente du membre
supérieur et l’administration de médicaments contre la douleur à la
demande.
En ce qui concerne l’anesthésie, elle est habituellement limitée au
bras (bloc axillaire). L’intervention peut également se dérouler
sous anesthésie générale après entente avec l’anesthésiste.
Le jour de l’intervention, en salle d’opération, le patient est
d’abord installé dans un lit où l’anesthésiste endort son bras. Il
est ensuite installé sur la table d’opération. En cas d’anesthésie
générale, l'anesthésie se fait directement au bloc
opératoire.
Le bras est allongé sur une planche (guitare) et un garrot
pneumatique est placé au bras. Le chirurgien désinfecte le membre
supérieur et installe les champs opératoires. Enfin, le garrot
pneumatique est gonflé pour la durée de l’intervention qui est de
1h30 environ.
Le geste chirurgical est adapté en fonction de la technique
choisie.
- Si on opte pour la résection de la première rangée du carpe, le
chirurgien excise trois petits os : le scaphoide, le semi-lunaire
et le triquetrum, permettant au grand os de s'articuler avec la
glène radiale directement sans conflit. Les suites post-opératoire
nécessittent une immobilisation platrée lâche, pour un mois, puis
de la rééducation et souvent beaucoup de patience, le temps de
laisser le poignet se réadapter . Il faut compter de 6 mois à 1 an,
pour pouvoir reprendre ses activités habituelles, avec toutefois
une perte de force globale qui peut atteindre 50 %, et une
diminution souvent trés modérée des amplitudes articulaires.
Principe de la Résection de la première rangée du carpe
- Si on opte pour une arthrodèse partielle, on réalise en générale
l'excision du scaphoide avant de réaliser un blocage dit des quatre
coins entre le Grand-Os, le triquetrum, le semi-lunaire et le
pyramidal. Il existe également d'autre variante avec notamment une
excision du scaphoide et du triquetrum, associée à une arthrodèse
entre le semi-lunaire et le grand os.
Ici les surfaces de l’articulation atteinte sont avivées puis les
deux pièces osseuses sont stabilisées par différents moyens
(broches, agrafes, vis et ou plaque circulaire).Les suites de soins
nécessittent souvent une immobilisation de 3 sem à un mois par une
manchette platrée ou en résine, puis de la rééducation (
auto-rééducation ou chez un masseur kinésithérapeute). Dans ce cas,
il faut compter plutôt entre 3 mois et 6 mois pour reprendre ses
activités habituelles, la perte de force est en générale modérée,
par contre les amplitudes articulaires sont souvent diminuées de 50
%.
Arthrodèse dit des 4 coins à gauche, et luno-grand os à
droite
- On peut également avoir recours à la mise en place d’une
prothèse. La prothèse posée actuellement par l'équipe est une
prothèse totale radio-carpienne. La prothèse totale se compose de 2
pièces articulées, l’une fixée dans le radius, et l'autre dans le
carpe aprés une recoupe transversale.
Prothèse totale de poignet.
-Enfin une dernière possibilité, est celle de bloquer complètement
et définitivement le poignet en réalisant une arthrodèse
radio-carpienne totale.
.
Arthrodèse Totale du poignet
En quoi
consistent les soins post-opératoires
immédiats?
Aprés l'intervention, la main est maintenue en surélévation durant
quelques heures. Le surlendemain, le pansement est refait et le
drain enlevé. Si la main est désenflée, celle-ci est immobilisée
dans une manchette plâtrée prenant l’avant-bras et la main avec
laquelle le patient peut regagner son domicile, si l'indication
d'une immobilisation est nécessaire.
Les fils de la peau sont actuellement le plus souvent résorbable,
et ne nécessittent plus d'ablation particulière.
Quels sont les
risques de l’intervention ?
En incisant la peau, il existe un risque que le chirurgien blesse
accidentellement un rameau sensitif. Une telle lésion peut
engendrer des douleurs parfois durables.
Il existe également des risques d'hématome, d'infection pour
lesquels au moindre signe d'alerte, un avis chirurgical reste
nécessaire pour une prise en charge spécifique et rapide.
Si la technique choisie est l’arthrodèse (blocage articulaire), il
existe un risque de non consolidation (pseudarthrose).
En cas de mise en place d’une prothèse, il existe, comme pour tout
type de prothèses, un risque de luxation, d’usure de la prothèse et
de résorption osseuse.
Relevons que ces complications, dans la majorité des cas sont
découvertes sur les radiographies de contrôle. Elles ne sont pas
forcément douloureuses et ne limitent habituellement la fonction du
poignet.
Une réaction excessive de la main à l’intervention sous forme d’une
tuméfaction douloureuse de la main et un enraidissement progressif
du membre supérieur (algodystrophie, ou syndrome du Südeck) est
rare, mais toujours possible.
Quel est le
pronostic du traitement chirurgical ?
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, le pronostic
est favorable, En effet, dans la plupart des cas, l’intervention
permet une disparition des douleurs et une amélioration de la
fonction du poignet.
Enfin, si les prothèses ont l’avantage d'être efficace sur les
douleurs, de maintenir à la fois la longueur du pouce, sa mobilité
et sa force, leur durée de vie est limitée.
Rédigé par Dr Philippe PRADEL Nov
2008.