TENOSYNOVITE, KYSTE TENOSYNOVIAL ET DOIGT A RESSAUT
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De quoi s’agit-il ?
Les tendons de la main coulissent dans des gaines. Pour des raison mécaniques (surcharge) ou rhumatismales (polyarthrite), les gaines peuvent être le siège d’une inflammation (ténosynovite).
Concernant les tendons fléchisseurs, la forme la plus courante est celle du doigt à ressaut (ou doigt à ressort). Dans ce cas, l’inflammation provoque un frottement exagéré entre le tendon et sa coulisse (poulie) à la base du doigt. Par réaction, il se forme alors un nodule sur le tendon. Chaque fois que le patient fléchit ou étend son doigt, le nodule force le passage dans sa coulisse, ce qui provoque un ressaut qui peut être douloureux. L’évolution peut se faire vers le blocage du doigt.
Dans d’autres circonstances, l’inflammation de la gaine peut donner
naissance à un nodule ou kyste ténosynovial. Celui-ci se retrouve
le plus souvent à la face ventrale du doigt. Il peut être
douloureux lors du serrage des objets.
Pour ce qui est des tendons extenseurs, la ténosynovite la plus
fréquente est celle du pouce ou ténosynovite sténosante de De
Quervain. Celle-ci se manifeste par une tuméfaction de la face
latérale du poignet, douloureuse à l’usage du pouce.
Comment traiter
ces ténosynovites ?
Concernant le doigt à ressaut, au début, lorsque celui-ci est
encore modéré, le seul traitement efficace est l’injection de
cortisone dans sa gaine. Il en est de même pour la ténosynovite
sténosante.
Si le ressaut du doigt est franc ou la ténosynovite sténosante du
pouce de longue date, un traitement chirurgical doit être
proposé.
Pour le doigt à ressaut, comme pour la ténosynovite sténosante, la
technique consiste à sectionner ou à élargir la poulie qui est la
cause du conflit.
En ce qui concerne le kyste ténosynovial, le traitement consiste en
sa simple excision.
Comment l’opération se
déroule-t-elle ?
Pour le doigt à ressaut, la ténosynovite sténosante de De Quervain
ou le kyste ténosynovial, s’agissant d’une intervention mineure,
celle-ci se déroule en principe ambulatoirement. Sa durée est de
moins d’une heure.
A son arrivée en salle d’opération, la main du patient est préparée
par un aide (poils rasés, ongles coupés, peau nettoyée). Celui-ci
est ensuite installé sur la table d’opération. Un garrot
pneumatique, placé au bras, est gonflé pour la durée de
l’intervention. L’anesthésie locale est alors pratiquée par le
chirurgien. Le bras est ensuite désinfecté et les champs
opératoires installés.
Dans la ténosynovite sténosante, l’incision est réalisée sur la
face latérale du poignet (styloïde radiale). Les tendons extenseurs
du pouce sont repérés et leur coulisse sectionnée ou élargie.
Pour le kyste ténosynovial, l’incision se fait sur la face palmaire
de la base du doigt. On met alors en évidence la poulie des tendons
fléchisseurs sur lesquels on découvre le kyste qui est
excisé.
En ce qui concerne le doigt à ressaut, l’incision est pratiquée
dans la partie distale de la paume. La poulie proximale de
l’appareil fléchisseur est repérée puis incisée.
En fin d’intervention, en cas de doigt à ressaut ou de kyste
ténosynovial, on applique un pansement rembourré simple permettant
une reprise immédiate de la mobilisation des doigts. Pour la
ténosynovite sténosante, on réalise un pansement plâtré
immobilisant le poignet mais autorisant le mouvement des
doigts.
En quoi
consistent les soins post-opératoires ?
Après l’intervention, si celle-ci a eu lieu en anesthésie
loco-régionale, le patient regagne son lit en salle de réveil où
l’infirmière veille à son confort. Si tout se déroule normalement
durant une à deux heures de surveillance, il est autorisé à
regagner son domicile avec un rendez-vous, un certificat et une
prescription médicale ainsi que les recommandations d’usage.
Si l’opération s’est déroulée sous anesthésie locale, le patient
est licencié dès la fin de l’intervention.
La reprise immédiate de la mobilisation des doigts est essentielle
afin d’éviter les accolements du tendon libéré.
Pour le doigt à ressaut, le kyste ténosynovial comme pour la
ténosynovite sténosante, le pansement est changé au 4ème-5ème jour
et les fils retirés entre le 8ème et le 10ème jour après
l’intervention.
Concernant le doigt à ressaut, en cas de difficulté à retrouver
rapidement une mobilité complète du doigt, une rééducation ainsi
qu’un appareillage spécifique seront prescrits.
Quels sont les
risques de l’opération ?
Pour chacune de ces interventions, au moment de l’opération, le
risque essentiel est celui de blesser un nerf sensitif du doigt
concerné. Le cas échéant, même si le nerf est réparé, le patient
peut conserver des troubles de la sensibilité et éventuellement des
douleurs.
Il faut également tenir compte des risques habituels (hématome,
infection, réaction algodystrophique) inhérents à toute chirurgie
des extrémités. Ces complications, habituellement rares, sont plus
fréquentes en cas d’atteinte de l’état général (diabète,
hypertension).
Quel est le
pronostic de ces traitements ?
Après injection cortisonée au début de la symptomatologie du doigt
à ressaut ou de la ténosynovite sténosante, celles-ci peuvent
disparaître totalement. Cependant, lorsque la maladie a déjà duré
un certain temps, on n’observe habituellement qu’une rémission
passagère.
Tant en ce qui concerne le doigt à ressaut que la ténosynovite
sténosante, après traitement chirurgical, le pronostic est des plus
favorables, la récidive étant exceptionnelle. Toutefois, pour le
doigt à ressaut, nous avons vu que des phénomènes d’adhérence
pouvaient survenir nécessitant alors une rééducation
complémentaire.
Pour chacune de ces lésions tendineuses, l’usage de la main est
rapidement retrouvée dans la pratique quotidienne. Pour un travail
manuel lourd, la reprise du travail se fera entre la 3ème et la
4ème semaine.
KYSTE DU POIGNET, CARPE BOSSU,
ET KYSTE MUCOIDE DU DOIGT
De quoi
s’agit-il ?
Les kystes du poignet d’origine articulaire s’observe au dos de
l’articulation, plus rarement à sa face palmaire. Ils sont le signe
d’une surcharge mécanique (mouvements répétitifs, effort excessif),
le plus souvent sur un poignet laxe (souple).
Au début, le kyste n’est pas visible mais peut être douloureux à
l’effort. S’il grossit, il apparaît sous forme d’un nodule plus ou
moins volumineux.
Le carpe bossu est une lésion dégénérative (arthrose) de
l’articulation située entre les os du carpe et la base du 2ème
et/ou du 3ème métacarpien. Cette arthrose peut être accompagnées
d’un kyste.
Si la « bosse » est suffisamment développée, elle peut en outre
occasionner un ressaut du tendon extenseur de l’index.
Le kyste mucoïde, également d’origine articulaire, est la
conséquence d’une dégénérescence (arthrose) d’une des articulations
interphalangiennes d’un doigt. Ces lésions ne sont habituellement
pas douloureuses.
Kyste Mucoide de l'articulation Inter-Phalangienne Distale. Noter
l'empreinte de l'ongle associée.
Pour le carpe bossu et le kyste mucoïde, les radiographies montrent
un remaniement plus ou moins important de l’articulation concernée,
confirmant la présence d’une arthrose.
Comment peut-on
les traiter ?
Les kystes arthrosynoviaux du poignet peuvent être écrasés,
ponctionnés et infiltrés de cortisone, ce qui ne les met cependant
pas à l’abri d’une récidive.
Seule l’excision chirurgicale radicale donne une chance au patient
de se débarasser de la lésion. Toutefois, ce n’est que
l’élimination de la cause de la surchage (protection, changement
d’activité) qui pourra mettre le patient à l’abri d’une
rechute.
Si le carpe bossu est volumineux et associé à un ressaut des
tendons extenseurs, seul le traitement chirurgical est efficace. Il
consiste en une excision de la bosse et du kyste éventuel.
Kyste Mucoide
Le kyste mucoïde ne nécessite en principe aucun traitement. La
lésion peut cependant s’ouvrir si la peau qui le recouvre est fine.
On doit alors procéder à son excision, de crainte d’une infection
articulaire (arthrite).
Une plastie cutanée (lambeau) est parfois nécessaire à la fermeture
de la peau. Par ailleurs, si l’articulation sous-jacente au kyste
est douloureuse, la solution également chirurgicale, consiste en un
blocage articulaire définitif (arthrodèse).
Comment
l’opération se déroule-t-elle ?
Le traitement chirurgical de chacune de ces lésions mineures, est
habituellement pratiqué ambulatoirement. Sa durée est d’environ une
heure.
Le jour de l’intervention, le patient estpris en charge par l’aide
de salle qui prépare sa main (poils rasés, ongles coupés, peau
nettoyée).
En cas de kyste du poignet ou de carpe bossu, on l’intalle dans un
lit où l’anesthésiste endort son bras. Le patient est ensuite
transféré sur la table opératoire, le bras est étendu sur une
planche (guitare) et un garrot pneumatique est placé au bras. Le
chirurgien procède alors à la désinfection du membre supérieur puis
installe le champ opératoire.
Pour le kyste du poignet, l’incision se pratique en regard de la
lésion.
La dissection du kyste doit se faire jusqu’au contact de
l’articulation, de manière à s’assurer d’une excision
radicale.
Pour le carpe bossu, en présence d’un kyste, celui-ci est excisé.
La partie exubérante de l’articulation carpo-métacarpienne est
réséquée à son tour.
Pour le kyste arthrosynovial comme pour le carpe bossu, la peau est
refermée sur un drain et le poignet est immobilisé dans un
pansement plâtré.
Le kyste mucoïde peut être traité en anesthésie locale avec un
garrot placé à la base du droit. La peau est incisée ou excisée
avec le kyste si celle-ci est de mauvaise qualité. Si une plastie
cutanée est réalisée, il est parfois nécessaire de prélever une
greffe de peau au pli de flexion du poignet.
L’intervention se termine par l’immobilisation de la main sur une
attelle plâtrée.
En quoi consistent les soins post-opératoires
?
Si l’intervention s’est déroulée en anesthésie loco-régionale, le
patient regagne son lit à la salle de réveil où il est surveillé
par l’infirmière-anesthésiste. si tout s’y est déroulé normalement
durant les une à deux heures d’observation, le patient regagne son
domicile avec une rendez-vous, un certificat et une prescription
médicale ainsi que les recommandations d’usage.
Si l’intervention a été pratiquée en anesthésie locale, le patient
peut regagner son domicile à la fin de l’intervention.
Concernant le kyste du poignet, l’attelle est retirée au 4ème-5ème
jour, en même temps que les points de suture (surjet). La
mobilisation est alors encouragée sous protection d’une bande
élastique. La raideur post-opératoire étant fréquente, une série de
séances de rééducation de quelques semaines est souvent
nécessaire.
Pour ce qui est du carpe bossu, l’immobilisation du poignet est
souvent prolongé de 2 à 3 semaines, en raison des douleurs qui
peuvent accompagner ce type d’intervention. Pour chacune de ces
deux lésions, les doigts restent libres.
Après l’intervention pour un kyste mucoïde, l’attelle
d’immobilisation est retirée au 4ème-5ème jour et la mobilisation
du doigt peut être reprise. Les fils sont retirés entre le
8ème-10ème jour.
Quels sont les
risques de l’intervention ?
Le kyste de la face dorsale du poignet se trouve dans une zone où
l’articulation est richement innervée. Une lésion nerveuse de cette
structure au moment de l’intervention peut alors laisser des
douleurs de la région opérée. Il en est de même pour le carpe
bossu. Lorsque le kyste du poignet est palmaire, il se trouve
habituellement sur le trajet de l’artère radiale. Dans ce cas, il
existe un risque de blesser ce vaisseau.
Concernant le kyste mucoïde, il existe un risque de lésion de
l’appareil extenseur ou de nécrose de la peau.
Enfin, pour les trois types de lésions, il existe des risques
communs à toute opération (hématome, infection).
L’apparition d’une tuméfaction douloureuse évoluant vers la raideur
(algodystrophie ou syndrome de Südeck) est possible mais
rare.
Quel est le
pronostic d’un tel traitement ?
Le pronostic de l’excision d’un kyste articulaire du poignet dépend
de son origine. Le kyste n’étant que la conséquence d’un problème
articulaire sous-jacent (instabilité, surcharge), seule son
élimination permettra la guérison.
Le carpe bossu comme le kyste mucoïde sont la conséquence d’une
arthrose sous-jacente. Dans chacun de ces cas, la récidive est
rare. Toutefois, seul le blocage définitif de l’articulation
concernée peut garantir la guérison.
L’activité quotidienne peut être rapidement reprise après chacune
de ces interventions. Toutefois, les travaux lourds ne peuvent être
habituellement effectués qu’entre la 6ème et la 8ème semaine
post-opératoire.