Introduction

L’homme est un primate, c'est-à-dire un mammifère à main préhensible. En accédant à la station bipède, les premiers hominidés ont dévolus leurs membres supérieurs à la préhension, et cette première étape de l’évolution morphologique de l’homme, a été le préliminaire du développement de la main humaine. Les qualités préhensives de la main humaine sont dues à la mobilité des segments digitaux, à la possibilité du pouce de s’opposer aux autres doigts, mais également à la spécialisation ultime des phalanges distales qui pourvues de structures neuro-sensorielles périphériques (extéro- et proprioceptives) sont capables d’informer les centres supérieurs des caractéristiques des objets avec lesquels la main est en contact. Ces strutures neuro-sensorielles sont potentialisées par les tablettes unguéales.

Dévoués à tant d’objets, la main et notamment la phalange distale, est le sujet d’une traumatologie fréquente et variée. L’atteinte souvent associée des différents éléments que sont la pulpe, l’appareil unguéal, la phalange, et les structures tendineuses adjacentes nécessite une approche spécifique intégrant le plus haut de degrés de spécialisation de cette unité anatomique. L’exclusion digitale reste fréquente et son traitement souvent long et difficile, source d’arrêts de travail prolongés toujours coûteux pour la collectivité.

I- PLACE DES LAMBEAUX DIGITAUX DANS LA TRAUMATOLOGIE PULPAIRE.


La réflexion à mener devant une plaie pulpaire, nécessite d’envisager successivement et graduellement quatre groupes d’indications thérapeutiques en fonction non seulement de critères lésionnels propres à la plaie (niveaux d’amputation osseuse, obliquité de la perte de substance) mais également de critères de faisabilité propres au patient et à son choix éclairé.

Ces quatre groupes vont de la cicatrisation dirigée, à l’amputation thérapeutique, en passant par le groupe des lambeaux locaux et le groupe des reconstructions micro-chirurgicales.

a-Les lambeaux locaux


L'histoire des lambeaux cutanés est très ancienne quant à leur emploi en chirurgie de la face mais leur utilisation sur la main fait, elle, partie de l'histoire contemporaine. En effet, ce n'est approximativement que depuis la deuxième guerre mondiale que sont définies les bases anatomiques et techniques des principales plasties de couverture de la main et des doigts.


Lambeau homodigital en V-Y.

Ce lambeau est initialement décrit par E.Tranquilli-Leali en1935, en prélèvement palmaire sur l'extémité digitale. W.Kutler, en 1947, en modifie le tracé et taille deux lambeaux latéraux qui s'affrontent l'un à l'autre sur la ligne médio-pulpaire. En 1970, E. Atasoy réactualise la technique originelle de E.Tranquilli-Leali, qui désormais porte communément son nom [1].
Techniquement, il s’agit d’un lambeau d’avancement, triangulaire, taillé sur la face palmaire du doigt traumatisé et dont l’extrémité distale correspond à la berge d’amputation cutanée. La largeur du lambeau ne doit pas être trop faible afin d’éviter la présence de cicatrices en zone médio-pulpaire.
Le pédicule est constitué des rameaux artériels issus de l’arcade pulpaire et de la terminaison arborescente des nerfs collatéraux. Le drainage de la palette cutanée est assurée par le réseau veineux palmaire sous-cutané.
Il faut prendre garde lors de la fixation du lambeau à ne pas le suturer au reliquat unguéal. Une telle procédure risquerait d’induire une déformation en griffe, déjà probable du fait de l’accourcissement squelettique. Dans notre pratique, les berges cutanée sont laissées à la cicatrisation dirigée et le lambeau est maintenu en place, pendant 10 à 12 jours, par une aiguille intradermique fichée dans le moignon osseux.

FIG  : Illustration clinique d’un lambeau d’ataSoy, et résultat à 3 semaines.



FIG IV

FIG: LAMBEAU d’ATASOY DE PROFIL



FIG V

FIG : RESULTAT A TERME




Pour le lambeau de Kutler, les principes techniques sont identiques à ceux décrits pour le lambeau d’Atasoy [18]. Mais ici, deux raquettes sont taillés sur les bords latéraux de la pulpe et viennent s’affronter sur la ligne médio-pulpaire. Du fait des fortes attaches septales, l’avancée des deux lambeaux est généralement faible, cependant dans les amputations obliques courtes, les raquettes cutanées « tombent » parfaitement sur la perte de substance et recouvrent l’extrémité digitale de façon satisfaisante. Le principal inconvénient de ce lambeau est la présence d’une cicatrice en situation médio-pulpaire.


Lambeaux d'avancement palmaire

Sur le premier doigt, l’indépendance vasculaire entre les revêtements palmaires et dorsaux permet de faire avancer en monobloc le revêtement palmaire et les deux pédicules vasculo-nerveux.

C'est E. Moberg qui, en 1964, décrit le premier lambeau sensible homodigital pour la reconstruction pulpaire du pouce [23]. Il s'agit d'un lambeau axé sur les deux pédicules vasculo nerveux et qui est prélevé exclusivement sur la face palmaire du premier doigt. L'avancement permis est d'environ1 à 1,5 centimètres au prix, le plus souvent d'une flexion marquée de l'articulation inter-phalangienne.

Quatre ans plus tard, B.M.O'Brien modifie le procédé initial en libérant totalement la palette cutanée par une incision transversale à la base du pouce [26]. Il transforme ainsi la plastie de Moberg en un lambeau en îlot bipédiculé . Si les principes techiques sont directement inspirés de la technique précédente, la modification essentielle tient à une incision transversale et proximale, sur le pli métacarpo-phalangien.Cet artifice permet une progression plus distale de la palette cutanée, évitant de fait la mise en flexion de l’articulation inter-phalangienne.

En fin d’intervention, la surface de prélèvement peut-être greffée immédiatement ou être laissée à la cicatrisation dirigée.
Ici encore, la palette cutanée est fixée sur son site receveur par une aiguille, des points sur les incisions latérales complètent cette disposition.

Enfin, intermédiaire entre les lambeaux d'avancement-rotation les lambeaux en îlot, R. Venkastawashui et N. Subramanian décrivent en 1980, un lambeau initialement destiné à la couverture des amputations pulpaires en biseau latéral [28]. Une première incision latéro-digitale permet de disséquer le revêtement palmaire solidaire du pédicule vasculo-nerveux et une deuxième incision oblique, également palmaire, permet à la fois d'effondrer les septas fibreux (le tissus sous cutané reste en continuité), d'avancer et de translater le revêtement cutané vers la perte de substance distale.

FIG VIIIFIG IX

Principe du Lambeau d'Avancement Homodactyle pédiculisé, Sensible.


Lambeau en îlot à vascularisation antérograde


Il semble que ce soit S. Sunnel, en 1952, qui le premier, eut l'idée du lambeau en îlot en chirurgie de la main [9]. Un an plus tard, J.W. Littler en popularise largement les principes pour la resensibilisation du pouce dans les lésions traumatique du nerf médian [19]. Le lambeau J.W.Littler est un lambeau pédiculé hétéro-digital (loco-régional) prélevé sur l'hémi-pulpe radiale du 4ème doigt. En France, le procédé technique est importé au début des années 60 par R.Tubiana et J. Duparc.

R.A. Chase en 1971 puis Joshi en 1974 utilisent de façon certaine les lambeaux en îlot pour la couverture distale des doigts longs. Dans la technique de Joshi, la surface cutanée donneuse est prélevée en majeure partie sur la face dorsale du doigt traumatisé.
En 1976, G. Segmuller applique à la fois les idées de J.W.Littler et de Joshi pour la reconstruction distale des doigts longs. L'auteur allemand adapte ces principes aux deux lambeaux de Kutler dont il dissèque, de distal en proximal, les pédicules vasculo-nerveux jusqu'à environ mi-hauteur de la 2éme phalange. Ce même procédé est repris en 1979 par le sud-africain Biddulph, avec le prélèvement d’un seul lambeau latéral plus vaste.

Techniquement ce lambeau, in îlot unipédiculé sensible à vascularisation directe est levé sur la face palmaire et distal du doigt traumatisé. Le dessin peut cependant sans encombre déborder légèrement sur la face dorsale du doigt ou la partie distale de la deuxième phalange. La mobilisation du doigt peut être débutée rapidement, et une orthèse pro-extension de type Capener sera mise en place au moindre flessum de l’interphalangienne proximale.

FIG: LAMBEAU DE LITTLER HETERODACTYLE.
FIG : LEVEE DU LAMBEAU HETERODACTYLE

FIG X

FIG : LAMBEAU EN PLACE POUR RECONSTRUCTION NEO-PULPE DU POUCE


FIG XI


Lambeau en Îlot à vascularisation rétrograde

L'idée des lambeaux homodigitaux à vascularisation rétrograde revient à Weeks et Wray qui, dès 1973, en publient les bases techniques pour la couverture dorsale de l'articulation inter-phalangienne proximale . Le principe a également été évoqué en 1980 par Glicenstein, cité par Oberlin pour la même indication, mais sans application clinique.
La vascularisation de ce lambeau est assurée par les arcades digitales rétrotendineuses au niveau du col de P1 et P2, puis pulpaires, mettant en connexion les deux artères collatérales palmaires. Ces arcades rétrotendineuses ont été décrites au plus récemment par Edwards [10].



FIG XIII

FIG: LAMBEAU HOMODACTYLE RETROGRADE EN PLACE



b-Indication des lambeaux locaux


En règle générale, le parage ne doit absolument pas être dépendant de la technique de couverture envisagée sur-le-champ, après le premier examen en urgence.

L’indication chirurgicale sera envisagée en fonction du niveau d’amputation osseuse et de l’obliquité de la plaie.


Les amputations des doigts longs

Les amputations en guillotine

Les amputations en zone 1


Ces amputations très distales passent au-delà de la terminaison osseuse. Elles répondent parfaitement à une cicatrisation dirigée ou à une greffe de peau totale prélevée sur la loge hypothenar. La greffe cutanée présente l'avantage de réduire la durée des soins. Cependant dans notre pratique les indications de ces greffes sont rares, car la greffe à l’inconvénient de laisser une zone cicatricielle plus fragile et plus visible que la cicatrisation dirigée .

Les amputations en guillotine à un niveau plus proximal sont idéalement reconstruites par replantation microchirurgicale mais celle-ci ne peut pas être constamment tentée pour diverses raisons: fragment très contus ou non retrouvé , mauvaise conservation.


FIG XIV: AMPUTATION PULPAIRE SANS EXPOSITION OSSEUSE :. INDICATION DE CICATRISATION DIRIGEE (ILLUSTRATION issue de « La Main Traumatique » MERLE M, et DAUTEL G).


FIG XIV

A-AMPUTATION PULPAIRE
B-PARAGE CUTANE. VUE DE PROFIL
C et D : RESULAT A TERME


Les amputations en zone 2


La longueur digitale est perdue sur quelques millimètres,cependant le support osseux pour le lit unguéal reste suffisant pour éviter un capotage sévère de l'ongle. L'objectif du traitement est ici de recouvrir le moignon osseux exposé par un tissu sensible et bien étoffé. La bonne qualité de cette couverture permettra d'amortir les chocs et les stimuli nociceptifs sur l'extrémité pulpaire.
Le traitement de ces amputations fait le plus souvent appel au lambeaux d'avancement de type V-Y palmaire d'Atasoy ou latéraux de Kutler. L'avancée de ces lambeaux, de l'ordre de 0,5 à 0,8 centimètre, est tout a fait suffisant pour recouvrir l'extrémité distale d'un doigt long dans ce type de traumatisme.
La perte de substance osseuse étant restreinte, les risques de déformation de l'ongle sont faibles ; au besoin s'il existe un excès relatif de lit unguéal, celui-ci peut être excisé à minima sur un ou deux millimètres. Cette excision permet selon Kumaret coll., de réduire la longueur de la tablette et de prévenir ainsi, en partie, la déformation en griffe.

On peut également indiquer pour ces amputations le lambeau neuro-vasculaire en îlot à vascularisation directe. Mais la technique de prélèvement est assez complexe voire"agressive" et nous semble disproportionnée pour ce type de lésion.


Les amputations en zone 3


Le niveau d'amputation se projette en regard de la lunule, le squelette phalangien est amputé en amont de la houppe.
La couverture osseuse peut se faire comme précédemment par lambeaux d'Atasoy, de Kutler ou plus rarement par lambeau pédiculé en îlot. On devra particulièrement s'astreindre à conserver au maximum la longueur osseuse et seules les spicules résiduelles, épines irritatives potentielles, seront régularisées.

Mais se pose ici le difficile problème de la prévention de l'ongle en griffe dont l'évolution semble inéluctable compte-tenu de l'importance du défect squelettique.
En pratique nous adoptons une des deux attitudes suivantes:

- soit il s'agit d'un lambeau "d'attente" en vue d'un transfert d'orteil, dans ce cas si l'intervention est réalisable à court terme un simple pansement est suffisant. Si la programmation est à plus long terme (plusieurs semaines), nous optons pour une couverture du moignon par un lambeau hétérodigital type cross-finger ou encore une greffe de peau mince. Le reliquat unguéal et la matrice sont laissés en l'état afin d'être remis en continuité secondairement avec l'orteil transféré.

- soit le transfert micro-chirurgical est récusé et il convient alors de stériliser la matrice unguéale au cours du même temps opératoire que la couverture du moignon d'amputation.



Les amputations en zone 4.


L'amputation osseuse est en amont du repli unguéal proximal emportant tout ou presque du complexe unguéal.
La couverture du moignon fait appel aux procédés énoncés antérieurement lambeau d'Atasoy, de Kutler ou lambeau homodigital en îlot. La stérilisation immédiate des reliquats matriciels persistants est indispensable. Un accourcissement minime du squelette est sans grande conséquence sur la fonction ou sur l'esthétique et peut faciliter la couverture du moignon, en diminuant la tension sur le pédicule du lambeau.


Les amputations obliques


Dans ce type d'amputation la longueur de la dernière phalange est préservée en grande partie. Le squelette peut dans certaines situations être totalement épargné si le traumatisme est à type d'avulsion ou de dégantage.

L'objectif essentiel du traitement est ici de reconstruire une pulpe digitale sensible et étoffée plus que de recouvrir une tranche osseuse exposée.
En fonction du degré d'obliquité de la perte de substance, la surface cruentée est plus ou moins étendue. La prévalence dorsale ou palmaire de l'amputation revêt une importance particulière. Lorsqu'elle est dorsale, c'est essentiellement l’appareil unguéal qui est intéressé et la thérapeutique la plus adaptée pour ce traumatisme est, selon nous, le transfert micro-vascularisé du complexe unguéal. L'on optera alors pour l'ongle du deuxième orteil s'il s'agit d'un doigt long ou du gros orteil pour le pouce.

Les amputations en zone 1

Leur traitement est identique à celui des amputations en "guillotine" et fait appel à la cicatrisation dirigée. Dans ce cadre, le résultat obtenu est toujours très bon.

Les amputations en zone 2

La phalange est le plus souvent respectée ou seulement tronquée sur quelques millimètres. Le resurfaçage de la pulpe peut être aisément obtenu par un lambeau d'Atasoy ou de Kutler. Si l'avancée tissulaire dépasse 0,5 centimètre, à notre sens les deux lambeaux en V-Y latéraux sont bien adaptés du fait d'une moindre traction sur les pédicules. Cependant, ce type de lambeau laisse persister une cicatrice au niveau de la partie médiane de la pulpe distale, c'est-à-dire en zone fonctionnelle.

Les amputations en zone
3



Deux cas de figures peuvent être distingués en fonction du biseau.


1) L'obliquité est marquée(> 45°), le squelette est respecté en grande partie.

La reconstruction pulpaire nécessite de transférer une importante unité tissulaire dépassant les limites des lambeaux locaux en V-Y. Dans cette situation le lambeau en îlot sensible à vascularisation directe trouve ses meilleures applications.

2) L'obliquité est moindre
(<</span>45°), la houppe est amputée ainsi que la moitié distale de l'ongle.


Pour nous, les lambeaux de Kutler ou d'Atasoy sont à proposer en première intention car l'avancée tissulaire requise est généralement faible , de l'ordre de 0,5 centimètre. Les principales séquelles sont ici une brièveté pulpaire et une diminution de la longueur digitale.




Les amputations de la pulpe entre les zones 3 et 4

Dans ce cas il faut également distinguer deux situations dépendantes de l'obliquité de la tranche d'amputation.

1) L'obliquité est forte (> 45°), le squelette est respecté en majorité.

L'amputation emporte toute la pulpe ou presque. Les capacités de couverture par lambeau en îlot à vascularisation directe sont dépassées. Parmi les plasties locales, seul le lambeau en îlot homodigital à vascularisation rétrograde peut apporter ici la quantité tissulaire nécessaire.

Le lambeau est prélevé sur son seul pédicule artériel, escomptant sur une neurotisation de continuité pour la resensibilisation distale. A moyen terme cette dernière est habituellement de très bonne qualité, surtout chez l'enfant, sans que ce phénomène ne puisse être clairement explicité
.


2) L'obliquité est moindre(< 45°), la houppe est amputée ainsi que la moitié distale de l'ongle.


Du fait de l'accourcissement squelettique la surface distale à recouvrir est moins étendue que dans la situation précédente. Dans notre pratique, nous faisons appel le plus souvent au lambeau en îlot sensible à vascularisation directe. Ici les risques d'évolution vers une griffe unguéale sont importants.


Les amputations du pouce

Les amputations en guillotine

Les amputations en zone 1

A l'instar des doigts longs, la cicatrisation dirigée est le traitement de choix.

Les amputations en zone 2

Le traitement ne diffère pas sensiblement de celui proposé pour les doigts longs . Cependant, la pulpe latérale du pouce étant peu étoffée, les lambeaux de Kutler sont à éviter de principe pour des raisons anatomiques et techniques, aussi optons nous préférentiellement pour le lambeau en V-Y d'Atasoy.


Les amputations entre les zones 3 et 4

L'amputation emporte la majorité de la pulpe du pouce. Etant donné l'importance fonctionnelle de ce doigt, les lambeaux de couverture locaux ou régionaux ne sont indiqués qu'en dernier recours et uniquement si une replantation ou un transfert partiel d'orteil ne sont pas réalisables. En effet, aucun lambeau local ne peut reconstruire la longueur digitale ou pallier à l'absence de tablette unguéale. La plastie cutanée n'aura qu'un rôle de couverture du moignon osseux et dans ces objectifs un lambeau de type V-Y palmaire peut convenir à la situation.

Si l'obliquité de la perte de substance demande un avancement tissulaire voisin ou supérieur à 1 cm, le lambeau d’ O'Brien est notre premier choix.


Principe du Lambeau d'Avancement bipédiculé sensible, selon O Brien

FIG VIFIG VII


Les amputations obliques

Les amputations en zone 1

Leur traitement est identique à celui des amputations en "guillotine",

Les amputations en zone 2



En fonction du degré d'obliquité, nous faisons appel au lambeau en V-Y palmaire ou au lambeau de Moberg ou d’O'Brien. Nous avons toutefois une nette préférence pour ce dernier du fait de la meilleure avancée de la palette cutanée, de la moindre traction sur les pédicules et de l'absence de mise en flexion de l'articulation interphalangienne.



Les amputations en zone 3


La pulpe distale du pouce est amputée en presque totalité. La reconstruction nécessite un apport tissulaire vaste que seuls les lambeaux de Moberg ou d’O'Brien peuvent procurer. Comme précédemment et pour les mêmes raisons, le lambeau d’ O'Brien est notre premier choix.



Les amputations en amont de la zone 3


Le lambeau de B.M. O'Brien a atteint ses limites. Ces traumatismes ne doivent pas, pour nous être traités par un lambeau local mais impérativement par un transfert partiel d'orteil. Si malgré tout il ne peut pas être programmé la solution la "moins mauvaise" est celle du lambeau cerf volant innervé par une des branches sensitives du nerf radial, soit en innervation directe, soit après « rebranchement » sur le moignon du nerf collatéral ulnaire. Avec ce procédé (innervation directe ) G.Foucher a obtenu une seule fois une discrimination pulpaire à 9mm chez un patient de 21 ans, les six autres cas de sa série avaient tous des scores supérieurs à 10mm. Cependant Michon sur une expérience de13cas, rapporte une fois une discrimination à 5 mm avec cette technique.



On peut également proposer pour ce type d'amputation, le lambeau dorso-cubital décrit par F.Brunelli, si la perte de substance est un peu plus restreinte [4].

Cependant ces deux lambeaux n'apportent ni la trophicité ni la sensibilité requises pour la pulpe du pouce et l'on ne saurait insister, auprès des patients, et surtout chez l’enfant sur la nette supériorité d'un transfert partiel de gros orteil pour un résultat fonctionnel, et esthétique de qualité.


II : PLACE ET INDICATIONS DE LA RECONSTRUCTION MICRO-CHIRURGICALE.


    Les indications de réimplantation digitale distales se sont considérablement affinées avec les premières évaluations fonctionnelles à moyen et à long terme. En 1978, Berès écrivait « la conservation de la seule vitalité ne saurait suffire… » et Foucher reprend la formule dix ans plus tard de la façon suivante : « Le temps n’est plus où on replante lorsque cela est possible, mais lorsque cela est souhaitable… »
    Pour nous, en matière d’amputation digitale distale, nous tentons la réimplantation chaque fois qu’elle est réalisable, sauf refus du patient. Seuls les écrasement extrêmes avec pulvérisation du fragment distal ne seront pas reimplantés. Dans les autres situations, une contre indication ne saurait être portée qu’après avoir soigneusement examiné, sous microscope, le segment amputé à la recherche d’une artère susceptible d’être remis en continuité.
    Nous fixons la limite distale et transversale de la reimplantation « techniquement réalisable » au niveau de la zone 2, soit environ à mi ongle.
    Si les réimplantations distales comportent des difficultés techniques évidentes en particulier chez l’enfant, celles-ci sont capable en cas de succés d’aboutir aux meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques [27]. Pour un grand nombre de chirurgiens, c’est là une des plus remarquables applications de la microchirurgie.

    En pratique, la prise en charge chirurgicale conduit à retrouver dans un premier temps une artère « techniquement exploitable » sur le segment d’aval jusqu’au niveau de la zone 2. Cette recherche s’effectue sous microscope à fort grossissement X 25, et à l’aide de micro-instruments atraumatiques.
    Une fois cette première étape établie, un parage économe, et un rinçage au sérum physiologique des berges cutanée précéderont le temps de l’ostéosynthèse par une aiguille intradermique ou une broche de Kirchner de faible diamètre (6 ou 8/10éme) . Une seule broche axiale suffit le plus souvent. La troisième étape est celle de la réparation microchirurgicale artérielle. La dissection des flexuosités vasculaires permet un véritable « déplissage » de l’artère centrale, laquelle sera recoupée en zone saine avant l’anastomose utilisant un fil 10 ou 11/0 non résorbable, à points séparés [14].
    Dés le temps microchirurgical terminé, un traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine est débuté, associé à un traitement vasodilatateur périphérique sont débutés. Le traitement est maintenu par voie intra-veineuse pendant toute la durée de l’hospitalisation, soit environ 6 jours. Un relais per os pour un mois est prescrit en relais.
    Les particularités de la réimplantation digitale distale, font que le plus souvent seule la suture artérielle est envisageable, imposant un drainage veineux transitoire par saignement dirigé [16].
    Le saignement dirigé post-opératoire est une étape essentielle de la prise en charge chirurgicale, est sera effectué selon un protocole précis par une équipe paramédicale entrainée et formée, et sous la surveillance du chirurgien. Ce véritable traitement s’effectue initialement toutes les deux heures les 2-3 premiers jours, et consiste à avivé une zone cruentée distale à l’aide d’une lame de bistouri, éliminant les caillots sanguins formés en superficie. Lorsque la pulpe saigne « correctement », une compresse imbibée d’héparine est appliquée sur la plaie .
    La fréquence de l’avivement peut être modulée à partir de la 48 ème heure, mais celui-ci doit être maintenu 5 à 6 jours, le temps de permettre le développement d’une néo-vascularisation veineuse capable d’assurer de manière définitive le drainage de fragment reimplanté.

    FIG : AMPUTATION DIGITALE DISTALE EN ZONE III : INDICATION DE REPLANTATION


    FIG XV

    FIG : VUE PER-OPERATOIRE : REVASCULARISATION PAR ANASTOMOSE DE L’ARTERE CENTRALE DE LA PULPE

    FIG XVI



    FIG : RESULTAT A TERME

    FIG XVII



      Le premier cas de transfert microchirurgical d’un gros orteil revient à Buncke en 1966. L’intervention fût réalisée dans son propre garage, sur une main simienne expérimentalement amputée du pouce. Un an plus tard Davis entreprend cette intervention en clinique humaine, en transférant un premier orteil en lieu et place du pouce, mais la réussite de l’intervention ne sera que transitoire du fait d’une thrombose veineuse.
      En 1968, Cobbett à Londres, obtient la consécration en rapportant la première réussite d’un transfert de gros orteil chez un jeune menuisier de 31 ans.
      Buncke proposera en 1973 le transfert partiel d’orteil pour la reconstrcution pulpaire du pouce, et publiera une série de 6 cas comprenant 4 succés en 1979.
      C’est encore à Buncke que l’on doit le premier transfert microchirurgical d’une pulpe du 2
      ème orteil sur la main en 1975.
      Du fait du perfectionnement des techniques microchirurgicales, le pied est devenu actuellement et en quelques années une excellente banque d’unités tissulaires vascularisées et taillées sur mesure, parfaitement adaptés aux reconstructions digitales totales ou partielles post-traumatiques, avec une fiabilité de plus de 90 % pour les équipes entraînées [13]. Les propriétés de resensibilisations notamment chez l’enfant , et la possibilité de transférer tout ou partie du complexe unguéal, font du transfert partiel d’orteil notre choix privilégié dans la reconstruction digitale distale après amputation en Zone 3 ou 4.

      Voir sur le même sujet : Reconstruction du Pouce : MICROCHIRURGIE


      CONCLUSION

      La fiabilité technique des différents lambeaux homodigitaux exposés et les résultats obtenus sur la trophicité et la sensibilité digitale permettent en règle générale de trouver une solution en urgence à l’ensemble des défects pulpaires.

      L’ apprentissage de ces procédés développés depuis 30 à 50 ans seulement nécessite le passage dans un service SOS Main, qui part l’importance de son recrutement en traumatologie de la main sera à même de pouvoir assurer une approche raisonnée du choix et de la technique chirurgicale.

      Penser le traitement des plaies pulpaires, c’est intégrer l’importance de la phalange distale dans le long parcours évolutif de l’espèce humaine. La négligence, et le laxisme mènent aux catastrophes fonctionnelles, et à une époque où les exigences fonctionnelles sont de plus en plus présentes, où la responsabilité médicale est si souvent évoquée, n’oublions pas que c’est par les petites choses (du bout des doigts) que l’on se perd….

      Rédigé par
      Dr Philippe PRADEL
      Exposé extrait de :
      "Plaie de la pulpe"
      P. Pradel
      , D.Corcella, A.Forli, F.Moutet in T. Dubert & E. Masmejean (ed.),
      Les Plaies de la main Cahier d’enseignement de la SoFCOT N°93, Elsevier Masson Editeur Paris 2006 (pp. 49-64)