L’homme est un primate,
c'est-à-dire un mammifère à main préhensible. En accédant à la
station bipède, les premiers hominidés ont dévolus leurs membres
supérieurs à la préhension, et cette première étape de l’évolution
morphologique de l’homme, a été le préliminaire du développement de
la main humaine. Les qualités préhensives de la main humaine sont
dues à la mobilité des segments digitaux, à la possibilité du pouce
de s’opposer aux autres doigts, mais également à la spécialisation
ultime des phalanges distales qui pourvues de structures
neuro-sensorielles périphériques (extéro- et proprioceptives) sont
capables d’informer les centres supérieurs des caractéristiques des
objets avec lesquels la main est en contact. Ces strutures
neuro-sensorielles sont potentialisées par les tablettes
unguéales.
Dévoués à tant d’objets, la main et notamment la phalange distale,
est le sujet d’une traumatologie fréquente et variée. L’atteinte
souvent associée des différents éléments que sont la pulpe,
l’appareil unguéal, la phalange, et les structures tendineuses
adjacentes nécessite une approche spécifique intégrant le plus haut
de degrés de spécialisation de cette unité anatomique. L’exclusion
digitale reste fréquente et son traitement souvent long et
difficile, source d’arrêts de travail prolongés toujours coûteux
pour la collectivité.
I-
PLACE DES LAMBEAUX DIGITAUX DANS LA TRAUMATOLOGIE PULPAIRE.
La réflexion à mener
devant une plaie pulpaire, nécessite d’envisager successivement et
graduellement quatre groupes d’indications thérapeutiques en
fonction non seulement de critères lésionnels propres à la
plaie (niveaux d’amputation osseuse, obliquité de la perte de
substance) mais également de critères de faisabilité propres au
patient et à son choix éclairé.
Ces quatre groupes vont de la cicatrisation dirigée, à l’amputation
thérapeutique, en passant par le groupe des lambeaux locaux et le
groupe des reconstructions micro-chirurgicales.
a-Les
lambeaux locaux
L'histoire des lambeaux
cutanés est très ancienne quant à leur emploi en chirurgie de la
face mais leur utilisation
sur la main fait, elle, partie de l'histoire contemporaine. En
effet, ce n'est approximativement que depuis la deuxième guerre
mondiale que sont définies les bases anatomiques et
techniques des principales plasties de couverture de la main et des
doigts.
Lambeau
homodigital en V-Y.
Ce lambeau est
initialement décrit par E.Tranquilli-Leali en1935, en prélèvement
palmaire sur l'extémité digitale. W.Kutler, en 1947, en modifie le
tracé et taille deux lambeaux latéraux qui s'affrontent l'un à
l'autre sur la ligne médio-pulpaire. En 1970, E. Atasoy réactualise
la technique originelle de E.Tranquilli-Leali, qui désormais porte
communément son nom [1].
Techniquement, il s’agit d’un lambeau d’avancement, triangulaire,
taillé sur la face palmaire du doigt traumatisé et dont l’extrémité
distale correspond à la berge d’amputation cutanée. La largeur du
lambeau ne doit pas être trop faible afin d’éviter la présence de
cicatrices en zone médio-pulpaire.
Le pédicule est constitué des rameaux artériels issus de l’arcade
pulpaire et de la terminaison arborescente des nerfs collatéraux.
Le drainage de la palette cutanée est assurée par le réseau veineux
palmaire sous-cutané.
Il faut prendre garde lors de la fixation du lambeau à ne pas le
suturer au reliquat unguéal. Une telle procédure risquerait
d’induire une déformation en griffe, déjà probable du fait de
l’accourcissement squelettique. Dans notre pratique, les berges
cutanée sont laissées à la cicatrisation dirigée et le lambeau est
maintenu en place, pendant 10 à 12 jours, par une aiguille
intradermique fichée dans le moignon osseux.
FIG : Illustration clinique d’un lambeau d’ataSoy, et
résultat à 3 semaines.
FIG: LAMBEAU d’ATASOY
DE PROFIL
FIG : RESULTAT A
TERME
Pour le lambeau de Kutler, les principes techniques sont identiques
à ceux décrits pour le lambeau d’Atasoy [18]. Mais ici, deux
raquettes sont taillés sur les bords latéraux de la pulpe et
viennent s’affronter sur la ligne médio-pulpaire. Du fait des
fortes attaches septales, l’avancée des deux lambeaux est
généralement faible, cependant dans les amputations obliques
courtes, les raquettes cutanées « tombent » parfaitement
sur la perte de substance et recouvrent l’extrémité digitale de
façon satisfaisante. Le principal inconvénient de ce lambeau est la
présence d’une cicatrice en situation médio-pulpaire.
Lambeaux
d'avancement palmaire
Sur le premier doigt, l’indépendance vasculaire entre les
revêtements palmaires et dorsaux permet de faire avancer en
monobloc le revêtement palmaire et les deux pédicules
vasculo-nerveux.
C'est E. Moberg qui, en 1964, décrit le premier lambeau sensible
homodigital pour la reconstruction pulpaire du pouce [23]. Il
s'agit d'un lambeau axé sur les deux pédicules vasculo nerveux et
qui est prélevé exclusivement sur la face palmaire du premier
doigt. L'avancement permis est d'environ1 à 1,5 centimètres au
prix, le plus souvent d'une flexion marquée de l'articulation
inter-phalangienne.
Quatre ans plus tard, B.M.O'Brien modifie le procédé initial en
libérant totalement la palette cutanée par une incision
transversale à la base du pouce [26]. Il transforme ainsi la
plastie de Moberg en un lambeau en îlot bipédiculé . Si les
principes techiques sont directement inspirés de la technique
précédente, la modification essentielle tient à une incision
transversale et proximale, sur le pli métacarpo-phalangien.Cet
artifice permet une progression plus distale de la palette cutanée,
évitant de fait la mise en flexion de l’articulation
inter-phalangienne.
En fin d’intervention, la surface de prélèvement peut-être greffée
immédiatement ou être laissée à la cicatrisation dirigée.
Ici encore, la palette cutanée est fixée sur son site receveur par
une aiguille, des points sur les incisions latérales complètent
cette disposition.
Enfin, intermédiaire entre les lambeaux d'avancement-rotation les
lambeaux en îlot, R. Venkastawashui et N. Subramanian décrivent en
1980, un lambeau initialement destiné à la couverture des
amputations pulpaires en biseau latéral [28]. Une première incision
latéro-digitale permet de disséquer le revêtement palmaire
solidaire du pédicule vasculo-nerveux et une deuxième incision
oblique, également palmaire, permet à la fois d'effondrer les
septas fibreux (le tissus sous cutané reste en continuité),
d'avancer et de translater le revêtement cutané vers la perte de
substance distale.
Principe
du Lambeau d'Avancement Homodactyle pédiculisé,
Sensible.
Lambeau
en îlot à vascularisation antérograde
Il semble que ce soit
S. Sunnel, en 1952, qui le premier, eut l'idée du lambeau en îlot
en chirurgie de la main [9]. Un an plus tard, J.W. Littler en
popularise largement les principes pour la resensibilisation du
pouce dans les lésions traumatique du nerf médian [19]. Le lambeau
J.W.Littler est un lambeau pédiculé hétéro-digital (loco-régional)
prélevé sur l'hémi-pulpe radiale du 4ème doigt. En France, le
procédé technique est importé au début des années 60 par R.Tubiana
et J. Duparc.
R.A. Chase en 1971 puis Joshi en 1974 utilisent de façon certaine
les lambeaux en îlot pour la couverture distale des doigts longs.
Dans la technique de Joshi, la surface cutanée donneuse est
prélevée en majeure partie sur la face dorsale du doigt
traumatisé.
En 1976, G. Segmuller applique à la fois les idées de J.W.Littler
et de Joshi pour la reconstruction distale des doigts longs.
L'auteur allemand adapte ces principes aux deux lambeaux de Kutler
dont il dissèque, de distal en proximal, les pédicules
vasculo-nerveux jusqu'à environ mi-hauteur de la 2éme phalange. Ce
même procédé est repris en 1979 par le sud-africain Biddulph, avec
le prélèvement d’un seul lambeau latéral plus vaste.
Techniquement ce lambeau, in îlot unipédiculé sensible à
vascularisation directe est levé sur la face palmaire et distal du
doigt traumatisé. Le dessin peut cependant sans encombre déborder
légèrement sur la face dorsale du doigt ou la partie distale de la
deuxième phalange. La mobilisation du doigt peut être débutée
rapidement, et une orthèse pro-extension de type Capener sera mise
en place au moindre flessum de l’interphalangienne proximale.
FIG: LAMBEAU DE LITTLER HETERODACTYLE.
FIG : LEVEE DU LAMBEAU HETERODACTYLE
FIG : LAMBEAU EN PLACE
POUR RECONSTRUCTION NEO-PULPE DU POUCE
Lambeau
en Îlot à vascularisation rétrograde
L'idée des lambeaux
homodigitaux à vascularisation rétrograde revient à Weeks et Wray
qui, dès 1973, en publient les bases techniques pour la couverture
dorsale de l'articulation inter-phalangienne proximale . Le
principe a également été évoqué en 1980 par Glicenstein, cité par
Oberlin pour la même indication, mais sans application
clinique.
La vascularisation de ce lambeau est assurée par les arcades
digitales rétrotendineuses au niveau du col de P1 et P2, puis
pulpaires, mettant en connexion les deux artères collatérales
palmaires. Ces arcades rétrotendineuses ont été décrites au plus
récemment par Edwards [10].
FIG: LAMBEAU
HOMODACTYLE RETROGRADE EN PLACE
b-Indication
des lambeaux locaux
En règle générale, le
parage ne doit absolument pas être dépendant de la technique de
couverture envisagée sur-le-champ, après le premier examen en
urgence.
L’indication chirurgicale sera envisagée en fonction du niveau
d’amputation osseuse et de l’obliquité de la
plaie.
Les
amputations des doigts longs
Les
amputations en guillotine
Les amputations en
zone 1
Ces amputations très
distales passent au-delà de la terminaison osseuse. Elles répondent
parfaitement à une cicatrisation dirigée ou à une greffe de peau
totale prélevée sur la loge hypothenar. La greffe cutanée présente
l'avantage de réduire la durée des soins. Cependant dans notre
pratique les indications de ces greffes sont rares, car la greffe à
l’inconvénient de laisser une zone cicatricielle plus fragile et
plus visible que la cicatrisation dirigée .
Les amputations en guillotine à un niveau plus proximal sont
idéalement reconstruites par replantation microchirurgicale mais
celle-ci ne peut pas être constamment tentée pour diverses raisons:
fragment très contus ou non retrouvé , mauvaise
conservation.
FIG XIV: AMPUTATION PULPAIRE SANS EXPOSITION OSSEUSE :.
INDICATION DE CICATRISATION DIRIGEE (ILLUSTRATION issue de
« La Main Traumatique » MERLE M, et DAUTEL
G).
A-AMPUTATION
PULPAIRE
B-PARAGE CUTANE. VUE DE PROFIL
C et D : RESULAT A TERME
Les amputations en
zone 2
La longueur digitale
est perdue sur quelques millimètres,cependant le support osseux
pour le lit unguéal reste suffisant pour éviter un capotage sévère
de l'ongle. L'objectif du traitement est ici de recouvrir le
moignon osseux exposé par un tissu sensible et bien étoffé. La
bonne qualité de cette couverture permettra d'amortir les chocs et
les stimuli nociceptifs sur l'extrémité pulpaire.
Le
traitement de ces amputations fait le plus souvent appel au
lambeaux d'avancement de type V-Y palmaire d'Atasoy ou latéraux de
Kutler. L'avancée de ces lambeaux, de l'ordre de 0,5 à 0,8
centimètre, est tout a fait suffisant pour recouvrir l'extrémité
distale d'un doigt long dans ce type de traumatisme.
La perte de substance osseuse étant restreinte, les risques de
déformation de l'ongle sont faibles ; au besoin s'il existe un
excès relatif de lit unguéal, celui-ci peut être excisé à minima
sur un ou deux millimètres. Cette excision permet selon Kumaret
coll., de réduire la longueur de la tablette et de prévenir ainsi,
en partie, la déformation en griffe.
On peut également indiquer pour ces amputations le lambeau
neuro-vasculaire en îlot à vascularisation directe. Mais la
technique de prélèvement est assez complexe voire"agressive" et
nous semble disproportionnée pour ce type de
lésion.
Les
amputations en zone 3
Le niveau d'amputation
se projette en regard de la lunule, le squelette phalangien est
amputé en amont de la houppe.
La couverture osseuse peut se faire comme précédemment par lambeaux
d'Atasoy, de Kutler ou plus rarement par lambeau pédiculé en îlot.
On devra particulièrement s'astreindre à conserver au maximum la
longueur osseuse et seules les spicules résiduelles, épines
irritatives potentielles, seront régularisées.
Mais se pose ici le difficile problème de la prévention de l'ongle
en griffe dont l'évolution semble inéluctable compte-tenu de
l'importance du défect squelettique.
En pratique nous adoptons une des deux attitudes suivantes:
- soit il s'agit d'un lambeau "d'attente" en vue d'un transfert
d'orteil, dans ce cas si l'intervention est réalisable à court
terme un simple pansement est suffisant. Si la programmation est à
plus long terme (plusieurs semaines), nous optons pour une
couverture du moignon par un lambeau hétérodigital type
cross-finger ou encore une greffe de peau mince. Le reliquat
unguéal et la matrice sont laissés en l'état afin d'être remis en
continuité secondairement avec l'orteil transféré.
- soit le transfert micro-chirurgical est récusé et il convient
alors de stériliser la matrice unguéale au cours du même temps
opératoire que la couverture du moignon d'amputation.
Les amputations en
zone 4.
L'amputation osseuse
est en amont du repli unguéal proximal emportant tout ou presque du
complexe unguéal.
La couverture du moignon fait appel aux procédés énoncés
antérieurement lambeau d'Atasoy, de Kutler ou lambeau homodigital
en îlot. La stérilisation immédiate des reliquats matriciels
persistants est indispensable. Un accourcissement minime du
squelette est sans grande conséquence sur la fonction ou sur
l'esthétique et peut faciliter la couverture du moignon, en
diminuant la tension sur le pédicule du lambeau.
Les
amputations obliques
Dans ce type
d'amputation la longueur de la dernière phalange est préservée en
grande partie. Le squelette peut dans certaines situations être
totalement épargné si le traumatisme est à type d'avulsion ou de
dégantage.
L'objectif essentiel du traitement est ici de reconstruire une
pulpe digitale sensible et étoffée plus que de recouvrir une
tranche osseuse exposée.
En fonction du degré d'obliquité de la perte de substance, la
surface cruentée est plus ou moins étendue. La prévalence dorsale
ou palmaire de l'amputation revêt une importance particulière.
Lorsqu'elle est dorsale, c'est essentiellement l’appareil unguéal
qui est intéressé et la thérapeutique la plus adaptée pour ce
traumatisme est, selon nous, le transfert micro-vascularisé du
complexe unguéal. L'on optera alors pour l'ongle du deuxième orteil
s'il s'agit d'un doigt long ou du gros orteil pour le
pouce.
Les amputations en
zone 1
Leur traitement est
identique à celui des amputations en "guillotine" et fait appel à
la cicatrisation dirigée. Dans ce cadre, le résultat obtenu est
toujours très bon.
Les amputations
en zone 2
La phalange est le plus
souvent respectée ou seulement tronquée sur quelques millimètres.
Le resurfaçage de la pulpe peut être aisément obtenu par un lambeau
d'Atasoy ou de Kutler. Si l'avancée tissulaire dépasse 0,5
centimètre, à notre sens les deux lambeaux en V-Y latéraux sont
bien adaptés du fait d'une moindre traction sur les pédicules.
Cependant, ce type de lambeau laisse persister une cicatrice au
niveau de la partie médiane de la pulpe distale, c'est-à-dire en
zone fonctionnelle.
Les amputations en zone 3
Deux cas de figures
peuvent être distingués en fonction du
biseau.
1) L'obliquité est
marquée(> 45°), le squelette est respecté en grande
partie.
La reconstruction
pulpaire nécessite de transférer une importante unité tissulaire
dépassant les limites des lambeaux locaux en V-Y. Dans cette
situation le lambeau en îlot sensible à vascularisation directe
trouve ses meilleures applications.
2) L'obliquité est moindre(<</span>45°),
la houppe est amputée ainsi que la moitié distale de
l'ongle.
Pour
nous, les lambeaux de Kutler ou d'Atasoy sont à proposer en
première intention car l'avancée tissulaire requise est
généralement faible , de l'ordre de 0,5 centimètre. Les principales
séquelles sont ici une brièveté pulpaire et une diminution de la
longueur digitale.
Les amputations de
la pulpe entre les zones 3 et 4
Dans ce cas il faut
également distinguer deux situations dépendantes de l'obliquité de
la tranche d'amputation.
1) L'obliquité est
forte (> 45°), le squelette est respecté en majorité.
L'amputation emporte
toute la pulpe ou presque. Les capacités de couverture par lambeau
en îlot à vascularisation directe sont dépassées. Parmi les
plasties locales, seul le lambeau en îlot homodigital à
vascularisation rétrograde peut apporter ici la quantité tissulaire
nécessaire.
Le lambeau est prélevé sur son seul pédicule artériel, escomptant
sur une neurotisation de continuité pour la resensibilisation
distale. A moyen terme cette dernière est habituellement de très
bonne qualité, surtout chez l'enfant, sans que ce phénomène ne
puisse être clairement explicité.
2) L'obliquité est moindre(< 45°), la houppe est amputée ainsi
que la moitié distale de l'ongle.
Du fait de
l'accourcissement squelettique la surface distale à recouvrir est
moins étendue que dans la situation précédente. Dans notre
pratique, nous faisons appel le plus souvent au lambeau en îlot
sensible à vascularisation directe. Ici les risques d'évolution
vers une griffe unguéale sont
importants.
Les
amputations du pouce
Les
amputations en guillotine
Les
amputations en zone 1
A l'instar des doigts
longs, la cicatrisation dirigée est le traitement de choix.
Les amputations en
zone 2
Le
traitement ne diffère pas sensiblement de celui proposé pour les
doigts longs . Cependant, la pulpe latérale du pouce étant peu
étoffée, les lambeaux de Kutler sont à éviter de principe pour des
raisons anatomiques et techniques, aussi optons nous
préférentiellement pour le lambeau en V-Y
d'Atasoy.
Les
amputations entre les zones 3 et 4
L'amputation emporte la
majorité de la pulpe du pouce. Etant donné l'importance
fonctionnelle de ce doigt, les lambeaux de couverture locaux ou
régionaux ne sont indiqués qu'en dernier recours et uniquement si
une replantation ou un transfert partiel d'orteil ne sont pas
réalisables. En effet, aucun lambeau local ne peut reconstruire la
longueur digitale ou pallier à l'absence de tablette unguéale. La
plastie cutanée n'aura qu'un rôle de couverture du moignon osseux
et dans ces objectifs un lambeau de type V-Y palmaire peut convenir
à la situation.
Si l'obliquité de la
perte de substance demande un avancement tissulaire voisin ou
supérieur à 1 cm, le lambeau d’ O'Brien est notre premier
choix.
Principe
du Lambeau d'Avancement bipédiculé sensible, selon O
Brien
Les
amputations obliques
Les amputations en
zone 1
Leur
traitement est identique à celui des amputations en
"guillotine",
Les amputations en
zone 2
En fonction du degré
d'obliquité, nous faisons appel au lambeau en V-Y palmaire ou au
lambeau de Moberg ou d’O'Brien. Nous avons toutefois une nette
préférence pour ce dernier du fait de la meilleure avancée de la
palette cutanée, de la moindre traction sur les pédicules et de
l'absence de mise en flexion de l'articulation
interphalangienne.
Les amputations en
zone 3
La pulpe distale du
pouce est amputée en presque totalité. La reconstruction nécessite
un apport tissulaire vaste que seuls les lambeaux de Moberg ou
d’O'Brien peuvent procurer. Comme précédemment et pour les mêmes
raisons, le lambeau d’ O'Brien est notre premier
choix.
Les amputations en
amont de la zone 3
Le lambeau de B.M.
O'Brien a atteint ses limites. Ces traumatismes ne doivent pas,
pour nous être traités par un lambeau local mais impérativement par
un transfert partiel d'orteil. Si malgré tout il ne peut pas être
programmé la solution la "moins mauvaise" est celle du lambeau cerf
volant innervé par une des branches sensitives du nerf radial, soit
en innervation directe, soit après « rebranchement » sur
le moignon du nerf collatéral ulnaire. Avec ce procédé (innervation
directe ) G.Foucher a obtenu une seule fois une discrimination
pulpaire à 9mm chez un patient de 21 ans, les six autres cas de sa
série avaient tous des scores supérieurs à 10mm. Cependant Michon
sur une expérience de13cas, rapporte une fois une discrimination à
5 mm avec cette technique.
On peut également
proposer pour ce type d'amputation, le lambeau dorso-cubital décrit
par F.Brunelli, si la perte de substance est un peu plus restreinte
[4].
Cependant
ces deux lambeaux n'apportent ni la trophicité ni la sensibilité
requises pour la pulpe du pouce et l'on ne saurait insister, auprès
des patients, et surtout chez l’enfant sur la nette supériorité
d'un transfert partiel de gros orteil pour un résultat fonctionnel,
et esthétique de qualité.
II :
PLACE ET INDICATIONS DE LA RECONSTRUCTION
MICRO-CHIRURGICALE.
Les indications de
réimplantation digitale distales se sont considérablement affinées
avec les premières évaluations fonctionnelles à moyen et à long
terme. En 1978, Berès écrivait « la conservation de la seule
vitalité ne saurait suffire… » et Foucher reprend la formule
dix ans plus tard de la façon suivante : « Le temps n’est
plus où on replante lorsque cela est possible, mais lorsque cela
est souhaitable… »
Pour nous, en matière d’amputation digitale distale, nous tentons
la réimplantation chaque fois qu’elle est réalisable, sauf refus du
patient. Seuls les écrasement extrêmes avec pulvérisation du
fragment distal ne seront pas reimplantés. Dans les autres
situations, une contre indication ne saurait être portée qu’après
avoir soigneusement examiné, sous microscope, le segment amputé à
la recherche d’une artère susceptible d’être remis en
continuité.
Nous fixons la limite distale et transversale de la reimplantation
« techniquement réalisable » au niveau de la zone 2, soit
environ à mi ongle.
Si les réimplantations distales comportent des difficultés
techniques évidentes en particulier chez l’enfant, celles-ci sont
capable en cas de succés d’aboutir aux meilleurs résultats
fonctionnels et esthétiques [27]. Pour un grand nombre de
chirurgiens, c’est là une des plus remarquables applications de la
microchirurgie.
En pratique, la prise en charge chirurgicale conduit à retrouver
dans un premier temps une artère « techniquement
exploitable » sur le segment d’aval jusqu’au niveau de la zone
2. Cette recherche s’effectue sous microscope à fort grossissement
X 25, et à l’aide de micro-instruments atraumatiques.
Une fois cette première étape établie, un parage économe, et un
rinçage au sérum physiologique des berges cutanée précéderont le
temps de l’ostéosynthèse par une aiguille intradermique ou une
broche de Kirchner de faible diamètre (6 ou 8/10éme) . Une seule
broche axiale suffit le plus souvent. La troisième étape est celle
de la réparation microchirurgicale artérielle. La dissection des
flexuosités vasculaires permet un véritable
« déplissage » de l’artère centrale, laquelle sera
recoupée en zone saine avant l’anastomose utilisant un fil 10 ou
11/0 non résorbable, à points séparés [14].
Dés le temps microchirurgical terminé, un traitement antiagrégant
plaquettaire par aspirine est débuté, associé à un traitement
vasodilatateur périphérique sont débutés. Le traitement est
maintenu par voie intra-veineuse pendant toute la durée de
l’hospitalisation, soit environ 6 jours. Un relais per os pour un
mois est prescrit en relais.
Les particularités de la réimplantation digitale distale, font que
le plus souvent seule la suture artérielle est envisageable,
imposant un drainage veineux transitoire par saignement dirigé
[16].
Le saignement dirigé post-opératoire est une étape essentielle de
la prise en charge chirurgicale, est sera effectué selon un
protocole précis par une équipe paramédicale entrainée et formée,
et sous la surveillance du chirurgien. Ce véritable traitement
s’effectue initialement toutes les deux heures les 2-3 premiers
jours, et consiste à avivé une zone cruentée distale à l’aide d’une
lame de bistouri, éliminant les caillots sanguins formés en
superficie. Lorsque la pulpe saigne « correctement », une
compresse imbibée d’héparine est appliquée sur la plaie .
La fréquence de l’avivement peut être modulée à partir de la 48 ème
heure, mais celui-ci doit être maintenu 5 à 6 jours, le temps de
permettre le développement d’une néo-vascularisation veineuse
capable d’assurer de manière définitive le drainage de fragment
reimplanté.
FIG : AMPUTATION DIGITALE DISTALE EN ZONE III :
INDICATION DE REPLANTATION
FIG : VUE
PER-OPERATOIRE : REVASCULARISATION PAR ANASTOMOSE DE L’ARTERE
CENTRALE DE LA PULPE
FIG : RESULTAT A TERME
Le premier cas de
transfert microchirurgical d’un gros orteil revient à Buncke en
1966. L’intervention fût réalisée dans son propre garage, sur une
main simienne expérimentalement amputée du pouce. Un an plus tard
Davis entreprend cette intervention en clinique humaine, en
transférant un premier orteil en lieu et place du pouce, mais la
réussite de l’intervention ne sera que transitoire du fait d’une
thrombose veineuse.
En 1968, Cobbett à Londres, obtient la consécration en rapportant
la première réussite d’un transfert de gros orteil chez un jeune
menuisier de 31 ans.
Buncke proposera en 1973 le transfert partiel d’orteil pour la
reconstrcution pulpaire du pouce, et publiera une série de 6 cas
comprenant 4 succés en 1979.
C’est encore à Buncke que l’on doit le premier transfert
microchirurgical d’une pulpe du 2ème orteil sur la main en
1975.
Du fait du perfectionnement des techniques microchirurgicales, le
pied est devenu actuellement et en quelques années une excellente
banque d’unités tissulaires vascularisées et taillées sur mesure,
parfaitement adaptés aux reconstructions digitales totales ou
partielles post-traumatiques, avec une fiabilité de plus de 90 %
pour les équipes entraînées [13]. Les propriétés de
resensibilisations notamment chez l’enfant , et la possibilité de
transférer tout ou partie du complexe unguéal, font du transfert
partiel d’orteil notre choix privilégié dans la reconstruction
digitale distale après amputation en Zone 3 ou 4.
Voir sur le même sujet :
Reconstruction du Pouce : MICROCHIRURGIE
CONCLUSION
La fiabilité technique
des différents lambeaux homodigitaux exposés et les résultats
obtenus sur la trophicité et la sensibilité digitale permettent en
règle générale de trouver une solution en urgence à l’ensemble des
défects pulpaires.
L’ apprentissage de ces procédés développés depuis 30 à 50 ans
seulement nécessite le passage dans un service SOS Main, qui part
l’importance de son recrutement en traumatologie de la main sera à
même de pouvoir assurer une approche raisonnée du choix et de la
technique chirurgicale.
Penser le traitement des plaies pulpaires, c’est intégrer
l’importance de la phalange distale dans le long parcours évolutif
de l’espèce humaine. La négligence, et le laxisme mènent aux
catastrophes fonctionnelles, et à une époque où les exigences
fonctionnelles sont de plus en plus présentes, où la responsabilité
médicale est si souvent évoquée, n’oublions pas que c’est par les
petites choses (du bout des doigts) que l’on se perd….
Rédigé par Dr Philippe PRADEL
Exposé extrait de :
"Plaie
de la pulpe"
P. Pradel, D.Corcella, A.Forli,
F.Moutet in
T. Dubert
& E. Masmejean (ed.),
Les Plaies de la
main Cahier d’enseignement
de la SoFCOT N°93, Elsevier Masson Editeur Paris 2006 (pp.
49-64)