La MAIN Brûlée
au
stade Aigu
Introduction : La prise en
charge de la main brûlée est avant tout multidisciplinaire.
Elle inclut médecins, chirurgiens plasticiens, infirmières,
kinésithérapeutes
et ergothérapeutes. L’objectif du traitement est non
seulement de
préserver ou de rétablir l’intégrité de l’organe tégumentaire, mais
également d’assurer le maintien de la mobilité de segments digitaux
sensibles
et
non douloureux.
Au
stade aigu et dans un cadre pratique, deux situations se
distinguent.
1 :
La main brûlée isolée.
Le
patient ne voit ici nullement son pronostic vital engagé, la
surface
brûlée ne
dépasse pas les 2 à 2,5% de surface corporelle. Il pourra
ainsi
s’impliquer
totalement dans des soins quotidiens.
2°
La main brûlée dans le cadre d’une brûlure
grave.
Ici
le pronostic vital est au premier plan. La main n’est ici qu’un
des problèmes à
résoudre. Exposé à des problèmes généraux de couverture cutanée, de
nursing délicat, le patient sédaté voire inconscient le plus
souvent, voit le pronostic fonctionnel de sa main dépendre
entièrement de l’attention pluriquotidienne de l’équipe
thérapeutique. Ici plus encore que chez le patient conscient, les
règles propres à la prise en charge de ces mains brûlées ne
sauraient souffrir d’une quelconque négligence. La main vit dans le
mouvement elle doit bouger. Il faut ici panser la main brûlée et
penser dans la durée, ne pas oublier que l’avenir fonctionnel de
cette main brûlée conditionne en grande partie la réinsertion tant
relationnelle que professionnelle du patient.
1-
La prise en charge de la main brûlée isolée.
Brulure Deuxième Degrés de la Main et
de l'Avant Bras
Avant toute
chose, la priorité est à la survie digitale !
L’examen
clinique initial doit rechercher toute brûlure circulaire
entraînant un effet garrot, laquelle doit faire envisager en
urgence des incisions de décharge.
Quelle soit de
premier, de deuxième degrés superficiel, la brûlure de la main
n’exposera en principe aucun élément « noble » sous-jacent. La
cicatrisation dirigée permettra en règle d’assurer la restauration
de l’intégrité du recouvrement cutané, en au plus 21 jours,
classiquement pour les deuxièmes degrés superficiels et
intermédiaires. Les soins locaux doivent permettre dés les premiers
jours la mobilisation passive et active des segments digitaux. La
rééducation est entreprise sans attendre l’épidermisation cutanée.
Si la douleur reste vive et demeure un obstacle à la mobilisation,
celle-ci peut être réalisée dans un gant rempli de sulfadiazine
(Flamazine) et en milieu hospitalier, aidée par inhalation de
protoxyde d’azote (Kalinox).
Il
est de tout première importance de préserver les espaces
inter- digitaux, et
notamment la souplesse et l’ampleur de la première commissure
indispensable à l’opposition du pouce et donc à la pince
pollici-digitale. L’appareillage de repos, réalisé sur-mesure. Il
doit veiller à placer la main en position d’étirement cutané
maximum (en position intrinsèque plus pour les brûlures de la face
dorsale de la main) afin de minimiser au mieux les conséquences des
éventuelles rétraction cicatricielles..
Matériel pour la réfection de pansement de brûlure.
Pour
les brûlures profondes (deuxième profond et troisième degrés), la
restauration de l’intégrité tégumentaire nécessite une prise en
charge chirurgicale. L’excision précoce (dans les dix premiers
jours), amène à envisager une greffe dermo-épidermique ou de peau
totale, moinssujette à la rétraction, dans les commissures. Les
greffes de peau mince seront toujours en peau pleine afin d’en
minimiser la rançon cicatricielle.
Greffe de peau mince. Résultat post-opératoire et à 1 an.
Si nécessaire, la couverture des éléments tendineux ou
vasculo-nerveux peut aboutir à la réalisation de lambeaux
locaux-régionaux. Ceux ci restent habituellement envisageables pour
une main brûlée isolée. La couverture de la face dorsale de la main
est une indication du lambeau septo-cutané inter-
osseux dorsal
rétrograde, à pédicule distal. Celui ci peut permettre la
couverture de vastes pertes de substances remontant jusqu’à
l’inter- phalangienne
proximale.
Les autres lambeaux tel que le lambeau antébrachial dit « chinois »
rétrograde, d’excellente fiabilité en sacrifiant toutefois un axe
vasculaire majeur, reste une alternative possible pour la
couverture de vastes pertes de substances distales. Rappelons ici
l’importance du test d’Allen pré- opératoire, afin
de vérifier la perméabilité des axes vasculaires radiaux et
cubitaux.
Pour
les plus petites pertes de substances digitales, la greffe de peau
totale peut être envisagée si le périmysium tendineux est respecté.
A défaut la palette des lambeaux dorso-commissuraux,
inter-métacarpiens, ou plus simple d’avancement de type Hueston
permettent de s’adapter à chaque cas.
Une
fois la main couverte, la mobilisation peut-être envisagée selon
les même principes qu’évoqués ci-dessus.
2.- La prise en charge de la Main brûlée chez le brûlé
grave
Chez
le patient brûlé grave, les possibilités de couverture
loco-régionale sont parfois excessivement réduites voir n’existent
pratiquement pas. La survie de la main et des doigts doit toujours
faire rechercher la nécessité éventuelle de réaliser en urgence une
incision de décharge sur une lésion circulaire profonde. En cas
d’ischémie avancée, de carbonisation définitive de segment
digitaux, l’amputation reste nécessaire. Celle ci doit être la plus
économe possible, la préservation d’une pince fonctionnelle
pollici-digitale devant être une préoccupation de chaque instant.
Une fois le patient conditionné sur le plan général, à défaut de
pouvoir être mobilisée, la main est immobilisée par embrochage
axial pré-tendineux, en position intrinsèque plus, MP à 90° et IPP
en extension.. Cette position évite la rétraction de l’appareil
capsulo-ligamentaire . La gestion de la couverture locale peut
faire appel, après excision, aux lambeaux régionaux de type Colson,
en empochant la main soit au niveau de la face externe du bras
contro-latéral soit au niveau abdominal. La libération de la main
est envisagée entre quatre et six semaines, avec souvent plusieurs
geste itératifs de désyndactylisation. La rééducation fonctionnelle
n’est doncdébutée qu’au plus tôt, une fois la main libérée de son
empochement et de l’embrochage articulaire. Le travail est
essentiellement passif pur en attendant la collaboration active du
patient.
3.
Conclusion
Lors
de la prise en charge dans des services spécialisés incluant
médecins, chirurgiens plasticiens, infirmières, kinésithérapeutes
et ergothérapeutes, l’objectif du traitement de la main brûlée est
non seulement de préserver ou de rétablir l’intégrité de l’organe
tégumentaire, mais également d’assurer le maintien de la mobilité
de segments digitaux sensibles et non douloureux.
Pour
les brûlures superficielles et isolées de la main, le pronostic
fonctionnel est habituellement favorable, à condition que la
mobilisation ait été entreprise dés les premiers
jours.
Pour les brûlés grave, les indices de pronostic ne doivent pas
altérer l’attention nécessaire à la prise en charge de la main du
brûlé, car au-delà des séquelles psychiques et physiques inhérentes
au traumatisme initial, la main reste et restera l’instrument
nécessaire au retour à l’autonomie de ces patients
mutilés.
Rédigé par Dr Philippe
PRADEL
Source : "48ème
Congrès
de la Société de Chirurgie Plastique Réparatrice et Esthétique,
26-28 Novembre 2003, Paris
La
rééducation de la main brûlée
F.Moutet,
D.Corcella, F.Belfkira, A.Forli, Ph.Pradel,
X.Martinet."