I. LES FRACTURES
Réduire et stabiliser les fractures digitales est nécessaire afin d'autoriser une mobilisation précoce, laquelle reste le meilleur moyen pour lutter contre l’ oedème, l’ enraidissement articulaire et les adhérences.
A. LES FRACTURES DES METACARPIENS
Les fractures des métacarpiens sont fréquentes chez le sujet jeune et sportif.
Tous les types de traumatismes peuvent être invoqués : sport (15%), AVP (27%), accident du travail (8%), «coup de poing » (14%).
Le 5° métacarpien est le plus souvent atteint (40%) suivi du 4° (20%) et du 1° (16%) dont l’atteinte est fréquemment grave devant le caractère souvent articulaire des lésions.
Traitement
Le Traitement orthopédique
Le traitement orthopédique n’a de place que pour les fractures du premier métacarpien non déplacées.
Le Traitement Fonctionnel :
Cette mobilisation est confiée à un kinésithérapeute spécialisé et surveillée par le chirurgien. Elle commence 48 heures après le traumatisme. Elle pourra être aidée du port d’une coque métacarpienne associée éventuellement à une syndactylisation.
Ce traitement s’adresse à toutes les fractures fermées, peu ou pas déplacées et aux fractures dont le déplacement reste mineur et n’entraîne ni raccourcissement, ni chevauchement lors de la flexion des doigts.
Le Traitement Chirurgical
Ce traitement fait appel aux différentes techniques d’ostéosynthèse.
Il s’adresse aux fractures ouvertes et/ou déplacées qui perturbent la flexion harmonieuse des doigts ainsi qu’aux fractures instables. L' ostéosynthèse peut faire appel à de simples broches, à un vissage, à une plaque d'ostéosynthèse voir un fixateur externe.
Matériel d'Ostéosynthèse Miniaturisé
Plaque vissée sur le IV métacarpien
Les complications sont en générale le
fait de traitements mal conduits ou mal surveillés.
Ce sont la raideur, les pseudarthroses, les cals vicieux.
En conclusion, le traitement bien conduit d’une fracture de
métacarpien permet dans 94% des cas une bonne ou une très bonne
récupération fonctionnelle. Ceci en trente jours, avec une reprise
des activités sportives ou manuelles lourdes à 45 jours dans 2/3
des cas.
B. LES FRACTURES DU CINQUIEME METACARPIEN
Ces fractures sont très fréquentes puisqu’elle représente plus du
tiers des fractures de métacarpien. Dans la majorité des cas (85%),
il s’agit d’un coup de poing plus ou moins mal donné par des sujets
jeunes. La tête de M5, le poing en inclinaison radial vient
percuter l’obstacle en premier au lieu de la tête de M3.
Mécanisme fréquent de fracture du 5éme métacarpien : Le coup de
Poing
Le traitement est soit fonctionnel pour les fractures stables dont
l’angulation est inférieure à 35-40° ou les éclatements
cervico-céphaliques ; soit chirurgical dans les autres cas
(embrochage fasciculé ou ostéosynthèse à foyer ouvert).
Fracture du Col du Véme Métacarpien : Réduction et
ostéosynthèse
par embrochage intra-medullaire selon Foucher
C. LES FRACTURES DE PHALANGES
Les phalanges sont exposées de façon importante aux traumatismes.
la consolidation est longue (un mois et demi à deux mois). Les
lésions associées tendineuses et/ou cutanées sont fréquentes et
aggravent le pronostic fonctionnel.
Le traitement
Les méthodes sont nombreuses et doivent s ‘adapter à chaque type de
fracture.
* Le traitement fonctionnel : consiste en la mobilisation active
immédiate. Tout déplacement secondaire doit être recherché,
notamment au cours des trois premières semaines. Ce type de
traitement ne doit pas être banalisé, mais doit être confiée à un
rééducateur spécialisé et surveillée par un chirurgien. La mise en
syndactylie des doigts accélère la récupération fonctionnelle, le
doigt voisin représentant la meilleur orthèse dynamique.
Ce traitement est indiqué dans toutes les fractures non ou peu
déplacées n’entraînant pas de troubles de la convergence.
* Le traitement chirurgical : utilise les différentes techniques de
fixation (embrochage, fixateurs externes dynamiques, enclouage
centro-médullaire, cerclage, ostéosynthèse). Ce traitement est
indiqué dans toutes les fractures ouvertes, déplacées, instables ou
articulaires.
L’ostéosynthèse miniaturisée, minutieuse et solide est actuellement
le traitement le mieux adapté afin de rétablir l’anatomie. On
évitera dans la mesure du possible les broches qui ont trop souvent
tendance à bloquer les articulations saines et qui sont d’une
solidité aléatoire.
Cependant, le traitement chirurgical ne peut se passer d’une
rééducation post-opératoire adaptée et spécialisée dans sa
surveillance et son appareillage.
D. LES FRACTURES DU POUCE
L’axe squelettique du pouce ou première colonne doit sa mobilité à
deux articulations maîtresses : la TM indispensable à l’opposition
et la MP importante pour les prises.
Les fractures du premier métacarpien
Le sport et les AVP sont les principaux pourvoyeur de fractures de
M1.
On distingue :
* les fractures de la base : articulaires ou non
- Bennet représente une fracture-luxation qui doit être réduite et
stabilisée.
- Rolando représente une fracture multifragmentaire.
- Comminutive complexe nécessitant parfois une greffe osseuse de
première intention.
- Les fractures extra-articulaires de la base sont souvent très
angulées.
* Les fractures diaphysaires : peuvent entraîner une désaxation de
la colonne du pouce et dans ce cas doivent être réduites et fixées
chirurgicalement.
Les fractures de la première phalange
Banales, leur ouverture est fréquente. Seules les fractures fermées
strictement non déplacées et extra-articulaires peuvent bénéficier
d’un traitement orthopédique avec immobilisation platrée prenant
IP, pendant trente jours. Toutes les autres fractures justifient
d’un traitement chirurgical permettant une mobilisation active
immédiate.
Fracture Comminutive et Instable de la Première Phalange du Pouce
:
Indication d'ostéosynthèse
Ostéosynthèse par mini-plaque: Mobilisation immédiate
autorisée
Les fractures de la deuxième phalange
Très fréquente, son traitement commence par l’évacuation de
l’hématome sous-unguéal quand il existe puis par la reconstruction
du complexe unguéo-pulpaire. Les fractures articulaires ou
comminutives seront protégées par une tuille dorsale ou une attelle
de Stack. Seules les fractures très déplacées de la base
nécessitent et autorisent un embrochage axial avec réaxation. La
consolidation de ces fractures est lente, souvent supérieure à
trois mois.
Conclusion
Toutes les lésions de la première colonne sont une menace pour
l’avenir de l’utilisation du pouce et tout doit concourir à sa
sauvegarde. La reconstruction anatomique des lésions sont les
meilleurs moyens pour atteindre cet objectif. Un traitement
inadéquat peut entraîner des séquelles sévères.
II. LES ENTORSES ET
LUXATIONS
A. LES ENTORSES DE LA METACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
Ces lésions fréquentes surviennent dans 50% des cas lors de la
pratique sportive (avec une nette prédominance du ski).
Le ligament latéral cubital est le plus souvent touché (86%).
L’examen clinique est fondamental pour le diagnostic de l’entorse
et surtout pour l’évaluation de la gravité de celle-ci. La
recherche de mouvements anormaux est fondamentale, le test de
laxité est comparatif et réalisé, au besoin, sous AL. La laxité se
recherche en flexion et en extension de la MP. L’instabilité
rotatoire et le tiroir antérieur sont systématiquement recherchés,
et leur présence signe une atteinte globale de l’appareil
antérieur.
v Une simple douleur sur le trajet ligamentaire sans laxité
correspond à une entorse bénigne. Son traitement est fonctionnel :
mobilisation active immédiate sous couvert d’une éventuelle
contention élastique.
v Une laxité modérée de quelques degrés correspond à une entorse
moyenne. Son traitement est orthopédique : immobilisation pour une
durée de 4 semaines puis une rééducation.
v Une laxité importante (supérieure à 25/30% du côté opposé)
correspond à une entorse grave. Son traitement est chirurgical,
avec une immobilisation post-opératoire de un mois, puis une
rééducation.
Laxité avec "arrêt mou" lors de l'examen clinique :
Entorse Grave: Rupture du Ligament
Deux signes sont importants : la mollesse ressentie en fin de
course plus que l’amplitude de la laxité ; l’existence d’un
hématome nummulaire à la face dorsale de l’IP qui signe une rupture
capsulo-ligamentaire.
La radiographie est systématique à la recherche d’un arrachement
osseux, d’une subluxation antérieure. L’arrachement osseux impose
le plus souvent une réparation chirurgicale, sauf s’il est
strictement non déplacé. Les clichés en «stress» sont rarement
réalisés.
Avulsion ligamentaire avec arrachement osseux.
L’indolence sera obtenue seulement après quelques mois.
Il faut insister sur quelques points : il ne faut jamais
sous-estimer les entorses du LLR, négliger les petits arrachements
osseux à faible déplacement ; dans le cas de doute entre entorse
moyenne et grave, il vaut mieux pêcher par excès que par
défaut.
B. LES LUXATIONS DU POUCE
Ce sont des urgences thérapeutiques.
* Les luxations de l’articulation trapézo-métacarpienne : lésions
rarement isolées de diagnostic aisé. La réduction est facile par
simple traction dans l’axe, mais l’instabilité est fréquente et
nécessite un embrochage de 45 jours.
* Les luxations de l’articulation métacarpo-phalangienne :
fréquentes, en générale dorsales, facilement réductibles sous AL
par la manœuvre de Faraboeuf. Attention, la traction dans l’axe
risque d’incarcérer les sésamoïde et conduit à la réduction
sanglante. Les luxations antérieures sont rares (10%) et nécessite
un traitement chirurgical pour traiter les lésions associées
(lésions tendineuses). Après réduction, il est nécessaire de
vérifier l’absence de laxité latérale. Après réduction, une
immobilisation pour trois semaines ou une mobilisation active avec
une attelle anti-extension est entreprise.
* Les luxations de l’articulation inter-phalangiennne : volontiers
ouvertes, les luxations dorsales peuvent apparaître comme une
lésion du LFP. La simple réduction par traction dans l’axe sous AL
rectifie le diagnostic. Stables après réduction, elles sont
confiées à la mobilisation active ; instables, elles nécessitent un
embrochage axial de 45 jours.
La découverte d’un arrachement osseux antérieur ou postérieur crée
un jersey finger ou un doigt un maillet et est traiter comme
tel.
C. LES ENTORSES ET LUXATIONS DE L’IPP
Quoi de plus fréquent qu’une entorse d’une IPP des doigts longs ?
Quoi de plus banal qu’une luxation d’IPP ?
Pourtant ces lésions entraînent fréquemment des douleurs
traînantes, des raideurs et laissent souvent une articulation dont
l’augmentation de volume n’est pas toujours bien comprise.
Le plus souvent ces lésions surviennent chez un adulte jeune lors
de la pratique sportive, en particulier lors des sports de
ballon.
L’examen clinique constate un gros doigt douloureux souvent siège
d’un hématome diffus. Il recherche les mouvements anormaux après
lecture des radiographies de face et de profil. Ces clichés
recherche l’existence d’arrachements osseux.
Les entorses, qu’elles soient bénignes ou graves, bénéficient d’un
traitement fonctionnel. La mobilisation active sous couvert d’une
syndactylie est débutée à 24/48 heures et suivie par un
kinésithérapeute jusqu’à récupération complète des amplitudes
articulaires.
Les arrachements de la plaque palmaire entraînent avec eux un
fragment ostéopériosté plus ou moins gros de la base de P2. Le
traitement est identique à celui des entorses. Il peut s’aider
d’une petite attelle anti-extension de l’IPP type Beasley.
Le risque de déficit en extension est non négligeable. Si le
fragment osseux est volumineux, le traitement sera celui d’une
fracture articulaire.
Les luxations sont le plus souvent dorsales et correspondent après
réduction aux arrachements de plaque palmaire. Les luxations
latérales sont pratiquement toujours instables et peuvent
nécessiter une réparation chirurgicale (désinsertion ligamentaire
importante avec phénomènes Steinert). Les luxations antérieures
sont rares et secondaires à des traumatismes violents. Il existe en
générale, une rupture de la bandelette médiane et après réduction
le traitement sera celui d’une boutonnière traumatique.
NOUS
CONTACTER...