SOMMAIRE


LES LESIONS DE L’APPAREIL FLECHISSEUR

LES LESIONS DE L’APPAREIL EXTENSEUR.
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LES LESIONS DE L’APPAREIL FLECHISSEUR


I. INTRODUCTION


Les lésions des tendons fléchisseurs sont fréquentes et exigeantes sur le plan chirurgical. Ces lésions représentent un problème difficile de chirurgie de la main. La nature même de la structure tendineuse combinée aux impératifs anatomiques et mécaniques très contraignants dans leur trajet rendent cette chirurgie délicate.



Mécanisme de section de l'appareil fléchisseur au doigt. (Schéma issu de la Main Traumatique , G DAUTEL et M. MERLE)

Les plaies des tendons fléchisseurs doivent être considérées comme de véritables urgences. Elles sont fréquemment associées à des lésions vasculo-nerveuses.

Les plaies franches, ayant bénéficiées d’une prise en charge adaptée, procurent des résultats fonctionnels compatibles avec une reprise de travail vers la fin du 3° mois post-opératoire. En revanche, l’échec d’une réparation primaire entraîne le blessé dans une incapacité de longue durée variant de 6 mois à un an, et nécessitant de multiples reprises chirurgicales pouvant aller jusqu’à l’amputation. Cet enjeu fonctionnel et ses incidences socio-économiques imposent que cette chirurgie soit confiée à des chirurgiens habitués à sa pratique. Cependant, malgré les progrès de la microchirurgie et les connaissances concernant la cicatrisation, les résultats de certaines localisations restent encore décevants dans un certain nombre de cas.


 II. Caracteristiques Générales

La connaissance de l’anatomie des fléchisseurs conduit à définir des zones topographiques (IFSSH)qui modifient sensiblement la thérapeutique selon le niveau lésionnel.

- Zone 1 en aval de l’insertion du FCS

- Zone 2 ou « no man’s land »

- Zone 3 avec insertion des lombricaux

- Zone 4 zone du canal carpien

- Zone 5 au niveau de la jonction musculotendineuse

Pour le pouce : zone T1 à T5



Topographie des lésions de l'appareil fléchisseur (Classification IFSSH, Schéma issu de la Main Traumatique , G DAUTEL et M. MERLE)





La nutrition des tendons fléchisseurs est réalisée par un double système :

- Vascularisation directe soit à partir des insertions, soit par des vaisseaux cheminant au niveau de l’épitendon, soit grâce aux vincula dans le canal digital.

- Pompe synoviale, surtout au niveau de la zone antérieure qui est avasculaire.



La cicatrisation tendineuse représente un mécanisme complexe avec une cicatrisation extrinsèque par les fibroblastes à l’origine d’adhérences et une cicatrisation intrinsèque.



Les principes généraux de la réparation des fléchisseurs.



La suture doit être solide, mais discrète afin de ne pas interférer avec le glissement tendineux.

Les adhérences sont nécessaires à la cicatrisation, mais sont aussi un obstacle à la mobilité. La mobilisation active précoce doit être privilégier lors du choix des techniques de prise en charge.

Les poulies ont un rôle mécanique indispensable et doivent être conservées ou reconstruites, en particulier importance fondamentale de A2 et A4.

Le risque de rupture secondaire justifie la protection de toutes les sutures.

La rééducation fait partie intégrante du traitement et doit être suivie, par le patient, avec conscience et tenacité jusqu’à récupération d’amplitudes fonctionnelles.



 III. LESIONS DE L’APPAREIL FLECHISSEUR



 1. Mécanisme lésionnel


L’interrogatoire est indispensable et permet de préciser le type d’agent vulnérant, le degré de contamination, de différencier les plaies franches des plaies contuses.

Cas particulier du jersey finger.



 2. Diagnostic clinique



Le bilan clinique permet de faire le diagnostic des lésions complètes des fléchisseurs.

Il comporte :

- La sollicitation active à la recherche d’un déficit de flexion, mobilisation analytique mettant en jeu de façon séparer le FCS et le FCP.

- L’effet ténodèse

- Observation de la cascade physiologique des doigts longs au repos

- Pression au niveau des masses musculaires à l’avant-bras.



Il recherche les lésions associées, en particulier nerveuses et /ou osseuses.



Attention, l’examen clinique ne permet pas d’éliminer une lésion partielle, c’est pourquoi l’exploration de toutes plaies de la main est indispensable.





 III Méthodes de traitement



La réparation chirurgicale doit être réalisée par des chirurgiens possédant une bonne connaissance de l’anatomie de la main, habitués à la chirurgie méticuleuse et maîtrisant les techniques microchirurgicales.



La réparation est variable selon le niveau lésionnel .



v Zone 1 : Elle correspond aux lésions isolées du FCP. Elles sont traitées selon la technique de Kleinert : rappel élastique permettant une extension active et une flexion passive du doigt sous couvert d’une attelle en flexion du poignet et des MP -semaines

ou selon la technique de Mantero-Brunelli : suture appuyée permettant une mobilisation active sous couvert d’une attelle en flexion du poignet et des doigts 6 semaines.

v Zone 2 : elle correspond à la zone du canal digital. Difficulté de suture liée au manque d’espace, à la nécessité du respect des poulies, à la suture de deux tendons distincts. La technique utilisée est celle de Kleinert.

v Zone 3 : zone de section à la paume, de bon pronostic. Technique de Kleinert ou simple mise en flexion du poignet un mois et mobilisation active sans résistance.

v Zone 4 : zone du canal carpien. Les lésions sont souvent multiples et associées à une section du nerf médian. Même technique que zone 3.

v Zone 5 : zone du poignet, lésions souvent multiples et associées à des lésions vasculonerveuses. Protection par mise en flexion du poignet un mois.



Concernant les lésions au niveau du pouce :



v Zone T1, équivalent de la zone 1

v Zone T2, équivalent de la zone 2

v Zone T3 est la zone thénarienne qui est d’abord et de réparation difficile

v Zone T4 et T5 équivalent zone 4 et 5.



Les plaies partielles ne doivent jamais être négligées sous peine de voir apparaître des complications :



v Ruptures secondaires dans les cas de lésions supérieures à 50%

v Adhérences

v Ressaut ou blocage dans les atteintes à l’entrée du canal digital.



Ces lésions partielles doivent donc être réparées soit par un surjet péritendineux, soit de façon conventionnelle en fonction de l’importance de la section.



Les lésions associées sont réparées dans le même temps, elles aggravent, cependant, le pronostic fonctionnel.



La prise en charge en rééducation en post-opératoire est indispensable à la récupération fonctionnelle et à la diminution des risques de complications. Cette rééducation fait appel aux techniques de mobilisation protégée.



v Technique de Kleinert : mobilisation activo-passive protégée



v Technique de Mantero-Brunelli : mobilisation active sans résistance protégée par une suture appuyée sur la pulpe



v Technique de Duran : mobilisation passive protégée



v Mobilisation active sans résistance sous couvert de la flexion du poignet.



v Immobilisation stricte chez l’enfant de moins de 7 à 8 ans, car la mobilisation protégée nécessite la coopération du patient qui est difficile avant cette âge.


 IV. CAS PARTICULIER DU JERSEY-FINGER



Cette lésion est peu fréquente, mais ne doit pas être méconnue. Elle correspond à l’arrachement traumatique de l’insertion du FCP de l’annulaire dans sa forme type. Elle est l’apanage quasi-exclusif du rugbyman.

Les circonstances sont quasiment toujours identiques : suite à un mauvais plaquage, l’adversaire continuant sa course, une hyperextension intense de l’IPD se produit et l’insertion distale du FCP cède brutalement. La violence de la traction entraîne un « coup de fouet ».

Le diagnostic clinique est aisé si la lésion est vue tôt : mécanisme type, douleur, impossibilité de flexion active de l’IPD. Cependant, nombre de lésions sont vues tardivement, le diagnostic est alors fait devant un « gros » doigt douloureux, raide et il existe un manque de force en enroulement.

La radiographie est systématique à la recherche d’un fragment osseux.

Les lésions anatomiques peuvent être de 3 types :

- Type 1 : le plus fréquent dans les lésions fraîches, l’extrémité distale du tendon se situent au niveau du chiasma ou de P1, le vincula long est intact.

- Type 2 : souvent constaté devant un diagnostic tardif. L’extrémité se situent en amont du chiasme, le vincula long est rompu et il existe un risque important de nécrose de la partie distale du tendon.

- Type 3 : il existe un arrachement osseux volumineux, réalisant une véritable fracture articulaire de P3.



Le traitement est fonction du type anatomique et de l’ancienneté de la lésion. Il est chirurgicale dans tous les cas, sauf en cas de diagnostic tardif et de lésion bien tolérée.

Les techniques font appel à la réinsertion trans-osseuse, à l’arthrodèse ou la ténodèse de l’IPD, la synthèse d’une fracture articulaire, à la greffe tendineuse.


 V. CONCLUSION



La chirurgie des fléchisseurs reste une chirurgie délicate, aux résultats aléatoires, en particulier dans les lésions en zone 2. La coopération du patient et la bonne prise en charge en rééducation sont indispensable pour obtenir le meilleur résultat fonctionnel possible.





 LES LESIONS DE L’APPAREIL EXTENSEUR.



 I. INTRODUCTION



Les lésions de l’appareil extenseur ont trop souvent une fausse réputation de bénignité, en particulier au niveau des doigts. Un examen clinique trop sommaire peut laisser penser à son intégrité et ce n’est que secondairement que les déformations des chaînes digitales conduiront à un diagnostic tardif et entraîneront le blessé dans une chirurgie secondaire difficile, aux résultats aléatoires. En revanche un diagnostic précoce, une exploration chirurgicale minutieuse permettent de réparer dans les meilleures conditions l’appareil extenseur et autorisent une mobilisation précoce protégée.


 II. CARACTERISTIQUES GENERALES



L’appareil extenseur présente une anatomie complexe, en particulier au niveau digital.

L’appareil extenseur est composé d’éléments tendineux de structure plane constituées de fibres transversales qui ancrent mal le matériel de suture.

Il est moins puissant que l’appareil fléchisseur.

Il chemine sur la face dorsale convexe du poignet et de la main, en situation superficielle, ce qui le rend vulnérable et provoque en cas de traumatisme de nombreuses adhérences cutanéeo-tendineuses.

Il ne possède ni vincula, ni gaine synoviale et il n’est nourrit que par l’atmosphère cellulo-graisseuse dans lequel il coulisse.

Sa course est faible et entraîne une grande sensibilité à l’allongement et au raccourcissement.

Les lésions sont rarement isolées, les lésions osseuses ou les pertes de substances cutanées associées sont fréquentes.



 1. Anatomie



L’insertion proximale des muscles extenseurs se situe soit au niveau de l’épicondyle, soit au niveau de la face dorsale des os de l’avant-bras. Le ligament annulaire dorsal du carpe fait office de poulie de réflexion des tendons extenseurs au dos du poignet. Ce ligament ménage six compartiments fibreux.

La structure de l’appareil extenseur devient plus complexe au niveau de la main et surtout des doigts puisque la fonction d’extension est alors assurée par la réunion des tendons des extenseurs extrinsèques et des extenseurs intrinsèques représentés par les interosseux et les lombricaux.

Sur le dos de la main les tendons de l’extenseur commun des doigts sont reliés transversalement par les jonctions intertendineuses. Ces bandelettes expliquent en partie le déficit inapparent au début en cas de lésion proximale par rapport aux MP.

L’index et l’auriculaire possèdent chacun un extenseur propre (sur le versant cubital au niveau de la MP).

Sur le dos des MP, l’extenseur est composé d’un tendon central stabilisé parla dossière des interosseux.

Sur le dos de P1, la bande tendineuse se partage en trois bandelettes : deux latérales qui cheminent de chaque côté pour se rejoindre sur le dos de P2 par l’intermédiaire de la lame triangulaire et venir s’insérer sur la base de P3 et une médiane qui vient s’insérer sur la base de P2. leur stabilisation est assurée par les ligaments rétinaculaires qui les relient à la peau.

L’anatomie du pouce est plus simple. Il existe un muscle extrinsèque inséré sur chacun de ses trois segments : LAP sur M1, CEP sur P1 et LEP sur P2, ce muscle est stabilisé au niveau de la MP par le court abducteur et l’adducteur.



 2. Physiologie



La fonction d’extension de l’extenseur commun n’est vraie que sur la MP.

Les interosseux étendent IPP et IPD, et fléchissent la MP. (intensité fonction flexion MP)

Les lombricaux étendent IPP et IPD, et initient la flexion de la MP. (intensité indépendante flexion MP)

Les ligaments rétinaculaires provoquent une extension passive de l’IPD lors de l’extension active de l’IPP.


 3. Classification topographique



8 zones pour les doigts longs et 6 zones pour le pouce




 III. LESIONS DE L’APPAREIL EXTENSEUR



1. Nature du traumatisme



Le bilan doit être précis et tenir compte du mécanisme du traumatisme. Il convient, entre autre, de séparer les ruptures sous-cutanées, des plaies et des traumatismes par écrasement, des avulsions et des abrasions dorsales de la main. Dans ces cas, les lésions ostéoarticulaires et cutanées sont toujours présentes. Enfin les plaies septiques (en particulier les morsures) associant fréquement plaie tendineuse et articulaire peuvent conduire à une arthrite septique.



Les ruptures sous-cutanées concernent les zones 1 (mallet finger) et 3 (boutonnière)des doigts longs et les zones 1 (mallet finger) et 5 (changement d’orientation au Lister) du pouce.

Les traumatismes ouverts touchent surtout les zones articulaires (72%)(zones 1,3,5) et atteignent préférentiellement le pouce et l’index (55%).

Les zones articulaires sont le plus souvent secondaires à des plaies franches, alors que les zones diaphysaires à des écrasements avec des lésions osseuses et/ou cutanées fréquemment associées.

Les lésions en zone 8 se rencontrent généralement au cours des traumatismes graves de l’avant-bras.



 2. Principe chirurgical



Comme toute chirurgie tendineuse, la chirurgie des extenseurs doit allier minutie, solidité, atraumatisme et asepsie.

Suture par points transfixiants, en cadre ou en « U » et surjet antérieur. Parfois barb-wire ou pulvertaft.



 3. Description par zones
v Zone 1 ou T1 ou mallet finger



Chute spontanée de P3, déficit d’extension active.

Soit secondaire à une flexion forcée (rupture sous-cutanée), soit lésion ouverte.



4 types anatomo-pathologique :

- rupture ou section

- désinsertion

- arrachement osseux

- décollement épiphysaire



conséquences en cas de lésions négligées :

- cal long

- déséquilibre des forces d’extension avec report des forces sur la base de P2 et déformation en col de cygne



Mallet finger récent :

- immobilisation par attelle d’hyperextension deux mois.

- chirurgie (fixation d’un fragment osseux/suture protégé/réinsertion protégée)



Mallet ancien :

- immobilisation par attelle d’hyperextension deux mois (si < 8 semaines).

- Chirurgie (fixation fragment osseux/ténodermodèse/raccourcissement extenseur/greffe tendineuse/arthrodèse IPD)



Col de cygne : traitement fonctionnel (anneau en huit de Beasley) en 1° intention, si échec de la chirurgie.





v Lésions en zone 3 ou boutonnière



Déficit d’extension active de l’IPP et hyperextension de l’IPD.

Soit lésions ouvertes, soit ruptures sous-cutanées au cours des luxations palmaires de l’IPP, de flexion forcée de l’IPP, de choc direct sur IPP fléchie ou de PR.

Conséquences : lésion lame triangulaire et luxation latérale des deux bandelettes, saillie de la tête de P2 avec extension IPD et flexion IPP.

Traitement :

- immobilisation IPP en extension (lésions fermées fraîches ou souples)

- attelle dynamique pro-extension et mobilisation active et passive (lésions fermées fraîches ou souples)

- suture tendineuse protégée (lésions ouvertes)

- arthroplastie, arthrodèse, ténotomies, plasties tendineuses (échec TRT fonctionnel ou ortho)



v Lésions en zone 5 et T3



Lésions articulaires souvent associées.

Attention aux lésions isolées de la dossière qui entraînent une luxation du tendon dans la vallée intermétacarpienne (rupture sous-cutanée possible, «lésion du boxeur »).
Traitement chirurgical : suture directe et appareillage dynamique pro-extension pour un mois. Suture directe de la dossière ou plasties.



v Lésions en zone 2-4 et T2



Souvent mécanisme d’écrasement avec lésions osseuses et/ou pertes de substances cutanées associées.



v Lésions en zone 6-7-8 et T4-T5-T6



Plaies exceptée rupture sous-cutanée possible du LEP au niveau du tubercule de Lister.

Attention aux lésions en amont des juncta qui ne donnent pas toujours de déficit d’extension au début (action des juncta et des IO)

Traitement : suture protégée, plâtre en extension du poignet un mois.



 4. Complications du traitement



v Orthopédique



- Cal long : déficit d’extension

- Adhérences : limitation des amplitudes

- Ruptures secondaires



v Chirurgicale



- Rupture secondaire

- Adhérences

- Nécrose cutanée (barb-wire)

- Infection sur broches d’arthroryse

- Raideur articulaire

- Effet ténodèse




 IV. CONCLUSION



Ce domaine de la traumatologie est exigeant sur le plan de l’appareillage et de la rééducation, mais il impose également au chirurgien une parfaite maîtrise des techniques de réparation. Ceci, afin d’espérer une récupération fonctionnelle complète.