FRACTURES DE LA CLAVICULE
Les
fractures de la clavicule de l'adulte.
Vive douleur initiale et parfois déformation facilement localisable
dans la région de l'épaule, survenant après un traumatisme.
Diagnostic
:
impotence fonctionnelle, c'est a dire impossibilité d'utiliser le
membre supérieur. L'examinateur vérifiera qu'il n'existe pas de
retentissement vasculaire (pouls radial présent) ou neurologique :
fourmis ou insensibilité de la main (rare).
Une radiographie simple de face est suffisante pour confirmer le
diagnostic.
Pronostic
:
C'est une fracture sans gravite en général; le traitement doit être
débuté dans les jours suivants. Le pronostic repose essentiellement
sur l'obtention de la consolidation, comme nous le verrons plus
loin.
Traitement
:
1
- Le traitement ORTHOPEDIQUE = FONCTIONNEL :
C'est le cas le plus fréquent.
Immobilisation par anneaux en 8 (anneaux claviculaires) ou bras en
écharpe, antalgiques (médicaments contre la douleur),
antiinflammatoires, application de glace sur la zone douloureuse,
repos.
Les anneaux peuvent être retirés pour la toilette puis remis en
place. Ils doivent être suffisamment serrés pour donner au patient
une sensation de limitation des mouvements des 2 épaules, mais pas
trop. Lors du serrage des anneaux, le patient doit regarder droit
devant lui et inspirer a fond. En cas d'apparition de fourmis dans
les mains, il faudra les désserrer. Ils seront gardés 3
semaines.
C'est
généralement après cette période de 20 a 30 jours que les douleurs
vont nettement diminuer.
Durant cette période, votre bras traumatisé ne doit pas rester
immobile, ce qui risquerait de l'enraidir; vous devez l'utiliser
pour tous les petits gestes de la vie quotidienne et faire deux
fois par jour des exercices d'étirement sans aller jusqu'à la
douleur. Vous ne devez par contre pas utiliser ce bras de façon
trop intensive (travaux manuels, conduite automobile prolongée), ce
qui pourrait compromettre la consolidation
osseuse.
2
- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL :
Traitement chirurgical d'emblée :
Il sera décidé en cas de complication vasculaire ou neurologique
(rare), de fracture ouverte (rare), de menace cutanée dangereuse
(fragment osseux prêt a perforer la peau) , d'écart très important
entre les fragments faisant craindre une non-consolidation,
d'association de plusieurs fractures dans la même région (fracture
de l'omoplate par exemple).
Il ne s'agit pas d'une ‘urgence vraie‘ ce qui veut dire qu'il peut
être différé de quelques jours.
L'hospitalisation dure 2 a 3 jours. L'intervention est réalisée
sous anesthésie générale.
Le Chirurgien incise la peau entre le cou et l'épaule sur plusieurs
cm. Il réalise une ostéosynthèse, c'est a dire qu'il fixe les
fragments par une plaque et des vis.
Le
bras est immobilisé par une simple écharpe.
Dès sa sortie, le patient peut réaliser tous les gestes de la vie
quotidienne. Le travail manuel lourd ou répétitif est déconseillé
pendant 6 semaines.
Les fils seront soit resorbables, soit retirés entre le dixième et
le vingtième jour post-operatoire.
La reprise d'un travail de bureau ou d'un travail manuel de
précision, la conduite automobile sont possibles après 2 semaines
environ.
COMPLICATIONS
Les complications aiguës, c'est a dire apparaissant immédiatement
sont rares voire inexistantes.
Les
complications chroniques :
L'enraidissement de l'épaule ou capsulite rétractile.
L'algoneurodystrophie.
LA PSEUDARTHROSE ou non consolidation du foyer de fracture. La
fracture n'arrive pas a consolider; il se forme entre les fragments
un tissu fibreux de mauvaise qualité qui ne parvient pas a
s'ossifier. Il persiste une micro mobilité dans le foyer de
fracture qui engendre la persistance de douleurs.
Si cette pseudarthrose est gênante, une intervention sera
nécessaire pour faire consolider la clavicule : traitement
chirurgical comme cité plus haut qui peut être associé a une greffe
osseuse prélevée a la crête iliaque (partie saillante de l'os du
bassin.)
L'obtention de la consolidation n'est pas garantie par cette
intervention.
Complications du traitement chirurgical :
- Complications liées a une anesthésie générale
- Infection
- Complications vasculaires et neurologiques: rares; sous la
clavicule passent l'artère et la veine sous clavière, ainsi que les
nerfs a destination du bras et de la main.
- Déplacement secondaire : La plaque, les vis, la fracture se
déplacent en raison d'un nouveau choc, d'une sollicitation
excessive du bras, d'un os trop fragile.
- Pseudarthrose : même si le risque de pseudarthrose est fortement
réduit par l'ostéosynthèse, il existe toujours, surtout chez les
sujets tabagiques.
Quelques repères :
Durée de l'hospitalisation : traitement orthopédique : 0 jours.
traitement chirurgical : 2 a 3 jours.
Durée des douleurs : traitement orthopédique : 3 semaines.
traitement chirurgical : 3 jours (variable)
Conduire : 2 a 3 semaines
Reprendre un travail de bureau ou manuel léger : 2 a 4 semaines.
Travail manuel lourd : 6 a 8 semaines.
Consolidation : 6 semaines
Reprise du sport : 3 mois
Cas
difficiles :
Les
fractures avec plusieurs fragment déplacés sont
difficiles a traiter : en effet, un certain nombre de ces fractures
ne vont pas consolider et devront donc être opérées. Mais il
n'existe pas de règles précises pour déterminer d'emblée les
fractures qui consolideront et celles qui ne consolideront pas et
évolueront vers une pseudarthrose.
On doit donc choisir entre opérer d'emblée une fracture qui aurait
peut être pu consolider par un traitement orthopédique, ou traiter
de façon orthopédique une fracture qui finalement ne consolidera
pas, sera opérée, ce qui portera donc la durée totale de traitement
a 9 mois alors qu'il aurait pu être de 3 mois en cas d'intervention
immédiate. Le patient est alors souvent mécontent et se demande
pourquoi il n'a pas été opéré avant. C'est tout simplement parce
qu'il avait des chances de consolider spontanément, sans
intervention. A noter qu'il faut en général envisager une deuxième
intervention pour retirer la plaque et les vis après 12 mois.
La décision d'opérer ou non est donc difficile a prendre. Vous
devrez en discuter avec votre chirurgien. Son expérience vous
guidera.
Les
fractures du ¼ latéral ( ou ¼ externe) de la clavicule :
La
fixation par vis et plaques est insuffisante car la tenue des vis
dans le ¼ latéral est trop fragile. Dans ce cas, on réalise soit
une fixation par broches et hauban, soit de préférence une
ligamentoplastie coraco-claviculaire qui permet de remettre les
fragments osseux en contact et d'obtenir ainsi la
consolidation.
LES
FRACTURES DE LA CLAVICULE CHEZ L'ENFANT :
Quelques
particularités :
- Ces fractures consolident toujours.
- Chez le petit enfant qui ne parle pas encore et qui ne veut plus
se servir de son bras suite a une chute, il est souhaitable de
réaliser des radiographies de la clavicule.
- L'immobilisation est réalisée a l'aide d'anneaux en 8 pendant 3
semaines, passés par dessus les vêtements afin de jouer le rôle
d'avertisseur. Les autres enfants, la maitresse, les proches feront
plus attention.
- Les douleurs durent 4 à 6 jours durant lesquels il est
souhaitable d'associer anti inflammatoires et antalgiques
codéinés.
- La durée de la dispense de sport est d'environ 6 semaines.
- Les radiographies de contrôle sont inutiles mais permettent de
rassurer les parents.