Les ruptures de la coiffe des rotateurs
Introduction :
La coiffe des rotateurs est constituée de plusieurs tendons qui viennent coiffer, donc recouvrir la tête de l'humérus. Un tendon est à la jonction entre un muscle d'un coté et un os qu'il va mettre en mouvement de l'autre coté. On peut le comparer à un câble ou un cordage qui transmet le mouvement du moteur, le muscle.
Dans le cas de la coiffe des rotateurs, nous avons 3 moteurs ou
muscles principaux : le sous scapulaire, le supra épineux et
l'infra épineux. Et 2 moteurs moins importants, le long biceps et
le petit rond.
La coiffe des rotateurs abaisse et recentre la tête humérale alors
que le puissant muscle deltoïde fait monter la tête humérale lors
des mouvements du bras.
Au départ, les deux systèmes sont en équilibre, mais dans un
grand nombre de cas, le deltoïde va progressivement l'emporter sur
la coiffe des rotateurs, entraînant un conflit sous acromial.
Lorsque cette
usure est enclenchée, elle va malheureusement avoir tendance à
s'aggraver. Parfois cette usure se fait de façon invisible jusqu'à
ce qu'un petit traumatisme entraîne une rupture du tendon. C'est le
même mécanisme que celui de la déchirure d'une genouillère de
pantalon lors d'un petit mouvement de flexion du genou alors que la
genouillère paraissait normale jusque là.
Ce
conflit sous acromial va entraîner
une
bursite sous acromiale puis une
inflammation du tendon (tendinite) puis une
rupture d'un ou plusieurs tendons puis une
rétraction du tendon et enfin
une
fonte musculaire.
Il existe
d’autres causes anatomiques, physiologiques, vasculaires à ces
ruptures de coiffe ; nous n’entrerons pas dans les
détails.
Où
se situe la douleur ?
Il existe
schématiquement 2 tableaux de rupture de la coiffe des rotateurs
:
-
La rupture progressive de la coiffe des rotateurs de
l'épaule : vous présentez
une douleur ancienne de l'épaule a laquelle vous vous êtes presque
habitué. Vous prenez des médicaments contre la douleur de plus en
plus forts. Ces douleurs commencent à vous empêcher de dormir, vous
réveillent à chaque changement de position; A l'extrême, vous devez
parfois utiliser l'autre bras pour déplacer votre bras
douloureux.
-
La rupture traumatique de la coiffe des rotateurs de
l'épaule :
Elle survient sur une coiffe souvent déjà usée.
Le traumatisme peut être violent comme une luxation de l'épaule
mais parfois minime comme une traction sur le bras pour éviter une
chute. Cela dépend de l'état antérieur de la coiffe.
A la suite de ce choc s'installent des douleurs et parfois une
difficulté pour se servir du bras.
Un
signe caractéristique de rupture de la coiffe des rotateurs est la
douleur qui augmente la nuit.
Que
faire ? Comment être sûr que vous avez une rupture de la coiffe des
rotateurs ?
Lors de l'examen
clinique de votre épaule, votre médecin ou votre chirurgien va vous
faire réaliser quelques exercices qui lui permettront d'avoir déjà
une idée assez précise de l'état de vos tendons.
En cas de suspicion de rupture, il vous prescrira
l'examen d'imagerie adapté :
-
Radiographies (indispensables
car elles permettent d'évaluer une arthrose associée)lien
La
radiographie ne montre que les os (structures radio-opaques);
les tendons, les ligaments, les muscles, le cartilage ne sont pas
visibles sur une radiographie.
-
Echographie : c'est un
examen utilisant les ultrasons, totalement indolore, mais manquant
parfois de précision.
-
Arthroscanner : Examen précis
et fiable. Il permet de détecter les ruptures de la coiffe, de
préciser le degré de rétraction des tendons, la vitalité des
muscles, l'état du cartilage(arthrose ?). Le radiologue vous
injectera un liquide dans l'articulation de l'épaule avant de vous
faire passer un scanner. Seule limite, cet examen donne le maximum
d'informations si les tendons sont déjà
rompus.
-
IRM ( Imagerie par
Résonance Magnétique):
Permet d'évaluer l'état des tendons même s'ils ne sont pas rompus (
bursite sous acromiale, tendinite).
Les
traitements possibles :
Bursite
sous acromiale ou tendinite : les tendons
ne sont pas rompus.
Le traitement
sera d'abord médical :
- cachets pour traiter la douleur et l'inflammation
- Kinésithérapie : massages manuels, traitement de la douleur par
le froid (cryothérapie), la chaleur, les ultrasons et surtout
renforcement de certains muscles pour abaisser la tête humérale et
diminuer le conflit sous acromial et donc la bursite ou la
tendinite. Ces muscles (muscle grand rond, muscle grand dorsal,
faisceau inférieur du grand pectoral) sont peu développés
habituellement. Leur renforcement est un travail de longue haleine
mais facile à réaliser par vous-même. Votre kinésithérapeute ou
votre chirurgien vous montrera des exercices a réaliser plusieurs
fois par jour pendant quelques minutes.
Cela vous permettra, au bout de quelques mois, de retrouver une
épaule indolore.
Une rééducation par multiples séances de courte dure est en effet
très efficace et évite l'inflammation et les douleurs provoquées
par un travail répétitif en force contre poids, ressorts,
tendeurs...
- Les infiltrations : c'est une injection d'anti-inflammatoires
puissants (des corticoïdes) dans la bourse sous acromiale. C'est un
excellent traitement a condition de respecter certaines règles :
s'assurer qu'il
n'existe pas de rupture de la coiffe : les infiltrations, dans ce
cas, ne font que masquer la douleur et laissent la rupture
s'aggraver. De plus, la rupture sera plus difficile a
réparer.
Débuter une a
deux semaines après l'infiltration (celle ci peut entraîner de
douleurs pendant 2 a 3 jours) une rééducation sérieuse et a long
terme.
Ne pas les
répéter en cas de réapparition des douleurs.
-
L'intervention chirurgicale : Elle sera
décidée en cas de persistance de douleurs malgré le traitement
médical décrit plus haut.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie
générale souvent associée a une anesthésie locale de la région de
l'épaule.
L’opération est réalisable sous anesthésie locale mais peu
confortable pour le patient. Cest pourquoi nous préférons vous
proposer une anesthésie générale.
Vous devez rencontrer un anesthésiste avant l'intervention.
L'hospitalisation dure 2 a 3 jours. Vous entrerez en général à la
clinique la veille de l’opération. Avant de descendre au bloc
opératoire, il vous sera demandé de prendre une douche à la
bétadine, cheveux compris ; il faudra également insister sur
le lavage de l’aisselle du côté opéré.
Lorsque vous descendrez au bloc, c’est d’abord l’équipe
d’anesthésie qui s’occupera de vous. Souvent, le médecin
anesthésiste commencera par endormir localement l’épaule et
laissera parfois en place un petit tuyau (catheter). Ceci vous
permet d’avoir une anesthésie générale beaucoup plus légère et de
ne pas avoir mal au réveil, ni dans la phase post-opératoire
puisque l’épaule est toujours endormie.
Vous serez ensuite conduit dans la salle d’opération où la
température assez basse risque de vous surprendre. C’est l’un des
nombreux moyens mis en œuvre pour lutter contre le développement
des microbes.
L'intervention se déroule le plus souvent sous arthroscopie : le
chirurgien introduit des instruments par des petites incisions a
travers la peau et les muscles et opère sur un écran type
télévision.
Dans ce cas, il va d‘abord nettoyer l'espace sous acromial puis
réaliser à l'aide d'une fraise motorisée une
acromioplastie. Ce geste
permet de lisser la face inférieure de l'acromion et de redonner
plus de place aux tendons.
Des le lendemain de l'opération, vous commencerez à bouger
doucement l'épaule opérée en vous aidant de l'autre bras. Vous
sortirez de la clinique avec une simple écharpe immobilisant le
membre supérieur opéré. Cette écharpe pourra être retirée pour la
toilette et tous les petits gestes de la vie quotidienne. Vous
réaliserez au moins 3 fois par jour, couché sur votre lit, des
exercices de mobilisation du membre opéré en vous aidant du bras
valide. Vous devrez chercher à récupérer, doucement et
progressivement, une mobilité complète de l'épaule opérée.
A la consultation de contrôle, après 1 mois environ, le chirurgien
vous examinera et jugera de la possibilité de reprendre le travail,
de la nécessite d'être pris en charge par un kinésithérapeute, de
poursuivre les médicaments antalgiques...
-
Ruptures vraies des tendons de la coiffe :
Là
aussi le traitement sera d'abord médical : Antalgiques
(cachets contre la douleur), anti-inflammatoires (cachets contre
l'inflammation), rééducation chez le kinésithérapeute pour lutter
contre la douleur, l'enraidissement de l'épaule et travailler les
abaisseurs accessoires comme vu plus haut.
Certains patients récupèrent en quelques semaines une épaule souple
et indolore et peuvent ainsi éviter une opération.
Il faut en effet bien comprendre qu'un patient présentant une
rupture de la coiffe des rotateurs sur les examens d'imagerie ne
doit pas obligatoirement être opéré.
Le chirurgien décide d'une intervention en fonction de multiples
facteurs dont : l‘intensité des douleurs, la limitation des
mouvements, les résultats des examens d'imagerie, votre avis, votre
age, votre état de santé, vos occupations
habituelles...
En cas de douleurs importantes, en particulier nocturnes et
nécessitent la prise d‘antalgiques, gênant les mouvements, gâchant
la vie, ne s‘améliorant pas avec le traitement médical, il est par
contre préférable de ne pas trop attendre. Le tendon rompu va
progressivement se rétracter, la force du muscle va diminuer,
l‘intervention sera plus difficile, les suites plus
compliquées.
L‘intervention
chirurgicale :
Elle se déroule
sous anesthésie générale et est suivie d'une hospitalisation de 3 a
4 jours. Votre admission à la clinique se déroule de la même façon
que décrit plus haut.
Une prise en charge en centre de rééducation pourra suivre cette
hospitalisation afin de débuter une rééducation précoce en
balnéothérapie. L'intérêt est de limiter l'enraidissement de
l'épaule. L‘intervention se déroule sous arthroscopie ou a ciel
ouvert.
Elle compte plusieurs temps successifs :
- Nettoyage de l‘espace sous acromial
- Préparation des extrémités des tendons rompus.
- Souvent, section du tendon du long biceps. Cela peut inquiéter
mais il faut savoir que c‘est un tendon peu important pour la
fonction de l‘épaule. Il est par contre responsable de douleurs
importantes lorsqu‘il est abîmé et instable dans sa
gouttière. Le chirurgien peut le rattacher un peu plus bas
(ténodèse) ou le laisser libre. Dans ce dernier cas, le
biceps peut former une boule en bas du bras, peu esthétique mais ne
gênant pas la fonction.
- Abrasion de la zone de la tête de l’humerus où vont être ramenés
les tendons afin de favoriser le “collage” de ces tendons sur
l’os.
- Mise en place d’ancres ou harpons dans la tête de l’humerus. Ces
implants à forte résistance sont solidaires de fils qui seront
passés à travers les tendons, en zone saine, afin de les réinsérer
en bonne place sur la tête de l’humérus.
- Parfois une
deuxième rangée d’ancres permet d’augmenter la résistance de la
réinsertion.
- Contrôle final et suture de la peau.
Dès la salle de réveil, un coussin est mis en place sous le bras
opéré. Ce coussin permet de détendre la traction sur les fils de
suture. Il devra être gardé 4 à 6 semaines puis retiré
progressivement.
L’épaule opérée n’est pas immobilisée ; au contraire, dès le
lendemain de l’opération , un kinésithérapeute commencera à la
faire bouger afin d’éviter un enraidissement.
C’est un élément crucial de la rééducation à bien
comprendre :
L’épaule doit bouger pour ne pas s’enraidir mais les muscles de la
coiffe ne doivent pas se contracter car ils risqueraient de tirer
sur les sutures fraichement réalisées et de les rompre. On parle
donc de MOBILISATION PASSIVE par opposition à
la mobilisation active, lorsque ce sont les propres muscles du bras
qui le font bouger.
Votre épaule opérée doit être « comme morte » ; elle
sera mobilisée :
- soit par le kinésithérapeute
- soit par le bras non opéré qui va venir chercher la main côté
opéré et la soulever comme une grue.
- soit par la poussée de l’eau si vous allez dans une
piscine.(balnéothérapie)
Et cela pendant 6 semaines.
Les petits mouvements actifs de la vie quotidienne seront réalisés
assez rapidement s'ils n'entrainent pas de douleurs.
La conduite automobile, sur de petits trajets est possible entre le
2ème
et
le 3ème
mois
post-opératoire.
Aucun travail de musculation ne sera réalisé, sauf pour les
muscles abaisseurs accessoires (grand rond, grand dorsal) comme
évoqué plus haut. (chapitre kinésithérapie dans le cadre d’une
bursite ou tendinite sans rupture)
La reprise du travail entre le
4ème
et
le 6ème
mois
post-opératoire suivant le métier.
La cicatrisation de l’interface tendon-os nécessite 6 mois.
Votre
épaule ne sera jamais « l’épaule de vos vingt
ans ».
La chirurgie permettra :
- souvent de supprimer les douleurs, en particulier les douleurs
nocturnes.
-
parfois de récupérer des mouvements complets de
l’épaule.
-
rarement de retrouver la force, en particulier la force au dessus
de la tête.
Si vous avez un
travail manuel lourd (chaudronnier, maçon, bucheron…), il est
probable que la reprise du travail sur un poste identique sera
difficile ; une reconversion, un reclassement professionnel un
travail sur poste aménagé est à discuter avec votre médecin du
travail et votre employeur avant même l’opération.
Les
complications :
- L’infection : c’est un risque lié à toute intervention
chirurgicale. Ce risque est diminué en chirurgie arthroscopique en
raison de la petite taille des voies d’abord et du lavage permanent
de l’articulation par un flux de serum physiologique.
- La rupture secondaire : elle peut survenir dans les
semaines, les mois ou les années suivant l’intervention ; Les
tendons étant déjà abimés, ils ont du mal à « coller »
sur l’os. Les ruptures secondaires sont rarement réopérées car une
fois de plus on se basera plus sur ce que vous ressentez :
douleurs, gêne importante dans la vie quotidienne que sur les
examens d’imagerie.
- L’enraidissement de l’épaule : L’enraidissement touche
presque toutes les épaules malades, opérées ou non. Il est assez
fréquent dans les suites d’une telle intervention, même si vous
allez en centre de rééducation mais disparaît dans les mois qui
suivent. Il faut en général compter un an avant d’avoir une épaule
opérée aussi souple que l’autre épaule.
Quelques
répères :
Temps d’hospitalisation : moins d’une semaine
Durée
d’intervention : 2 h à 2h30
Temps passé au bloc opératoire, y
compris pré anesthésie et salle de réveil : 5 à 6
heures
Mobilisation passive : 6 semaines
Petits mouvements actifs de la vie quotidienne réalisés d'emblée si
indolores.
Conduite automobile, sur de petits trajets possible entre le
2ème
et
le 3ème
mois
post-opératoire.
Aucun travail de musculation ne sera réalisé, sauf
pour les muscles abaisseurs accessoires (grand rond, grand dorsal)
comme évoqué plus haut. (chapitre kinésithérapie dans le cadre
d’une bursite ou tendinite sans rupture)
Reprise du travail entre
le 4ème
et
le 6ème
mois
post-opératoire suivant le métier.
Cicatrisation de l’interface tendon-os : 6 mois.
Epaule souple
comme du côté sain, dormir sur l’épaule opérée,
« oublier » cette épaule : 1 an
Si vous envisagez une intervention,
arrêtez de fumer ; vous
supporterez mieux l’anesthésie, la cicatrisation du tendon sur l’os
sera améliorée.
N’hésitez pas à imprimer cette page, soulignez les passages que
vous ne comprenez pas et discutez en avec votre chirurgien lors de
la consultation.
Les
centres de rééducation :
- Domaine de St
ALBAN à Saint Alban Leysse
- Centre Gustave Zander à Aix les Bains
http://www.centrezander.fr/
-
Centre de rééducation de l’Echaillon à Saint Jean de
Maurienne
Hors-département :
- Centre de
rééducation de hauteville (01)
http://www.chph.org/reeducation-pole1.asp
-
Centre de rééducation de Rocheplane (38)
- Centre de rééducation de Sancellemoz (74)
http://www.sancellemoz.fr/orthopedie.htm
Fiche rédigée (
Schémas et Texte ) par le Dr Philippe de
MOURGUES