Qu’est ce que c’est ?
La luxation de l’épaule ou luxation scapulo-humérale est une perte de contact entre les surfaces articulaires de la tête humérale et de la glène de l’omoplate. En général, la tête humérale, suite à un traumatisme, se déplace en avant de l’omoplate. On parle alors de luxation antéro interne. Abréviation : LGHAI. Luxation Gléno Humerale Antero Interne. Les ligaments antérieurs qui stabilisent normalement l’articulation sont souvent abîmés lors de cette luxation ; parfois le rebord antéro inférieur de la glène se fracture.
Elle survient le plus souvent chez un patient jeune mais est possible à tout âge.
Quels sont les symptomes ?
Les symptomes d’une LGHAI sont souvent évidents : suite à un traumatisme de l’épaule, la douleur est importante et le patient ne peut plus se servir de son membre supérieur.
Comment fait-on le diagnostic ?
Il est souvent difficile d’examiner le patient qui présente une LGHAI en raison des douleurs importantes. Il adopte l’attitude classique des traumatisés du membre supérieur, soutenant son membre blessé avec la main opposée. Si l’épaule est dénudée, on peut constater une perte de l’arrondi de l’épaule. Une simple radiographie de face permettra d ‘affirmer le diagnostic et d ‘éliminer une fracture de le tête humérale ou une disjonction acromio claviculaire qui se présentent au départ de la même façon. Elle montrera parfois une petite fracture du rebord antéro-inférieur de la glène, mieux visible sur le cliché après réduction, une encoche correspondant à la zone de la tête qui vient s'impacter dans la glène. (encoche de Malgaigne ou de Hill Sachs)
Quel est le traitement ?
Une luxation doit rapidement être réduite, c’est à dire « remise en place ». Cette réduction sera plus ou moins facile à réaliser ; certains patients connaissant bien leur pathologie arrivent à réaliser eux même cette réduction. Elle aura en général lieu dans un service d’urgences ; les médecins préfèrent avoir une radiographie avant de procéder à cette réduction. Parfois, elle ne sera possible que sous anesthésie générale, au bloc opératoire. Elle sera suivie d’une immobilisation d’autant plus importante que le sujet est jeune et qu’il s’agit de la première luxation. Une immobilisation en rotation externe sur une attelle spéciale peut réduire le risque de récidive. Schématiquement, on immobilisera au moins pendant 4 semaines un patient de 20 ans se luxant pour la 1ere fois, avec l’espoir de faire cicatriser les ligaments antérieurs alors qu’on immobilisera pas plus de 10 jours un patient de plus de 50 ans car il existe un risque de raideur de l'articulation (capsulite rétractile) important et peu de risque de récidive de la luxation.
Quelles sont les complications d’une luxation ?
Complications immédiates (rares) : Complications neurologiques : dues à l’étirement des nerfs lors du traumatisme ; donc plus fréquent et grave lors des traumatismes à haute énergie type accident de moto. Le nerf circonflexe ou axillaire est le plus souvent atteint. Son atteinte se manifeste par une anesthésie de la face externe de l’épaule et une faiblesse voire paralysie du muscle deltoïde. Dans les traumatismes très violents, tous les nerfs peuvent être atteints, entraînant une paralysie complète de la main (paralysie du plexus brachial) Complications vasculaires : dues à l’atteinte de l’artère axillaire qui amène le sang au membre supérieur. Particulièrement grave mais heureusement rare. On palpera toujours le pouls radial lors de la prise en charge d’un patient traumatisé de l’épaule.
Complications à moyen terme (fréquentes):
RECIDIVE de la luxation : Le risque est d’autant plus élevé que le patient est jeune ; environ 80 % à l ‘âge de 18 ans. Après trois épisodes de luxation, on parle d’instabilité chronique de l’épaule. Le traitement sera abordé plus loin.
Complications à long terme : la répétition fréquente des luxations peut entrainer une usure du cartilage de la tête humérale et de la glène en regard conduisant à une arthrose précoce.
L'instabilité chronique de l'épaule
On parle d'instabilité chronique de l'épaule normalement après trois épisodes de luxations avérées. Il existe des cas particuliers où l'on ne retrouve pas de luxations vraies mais des épisodes de subluxation voire simplement de « mauvais fonctionnement » de l'épaule; on parle alors d' « épaule instable et douloureuse ». Le résultat est le même : Le patient n'a plus confiance dans son épaule, il (ou elle) a peur qu'il arrive quelque chose lors de la pratique du sport ou de gestes simples comme lancer un caillou, plonger dans une piscine.. Comment fait-on le diagnostic ?
En l'absence de traumatisme initial ayant entrainé la première luxation, on recherchera un terrain favorisant : luxations d'épaule chez les parents ou les frères et soeurs; souplesse particulière des ligaments. On parle alors d'hyper laxité. Le médecin ou le chirurgien cherche ensuite à reproduire les mouvements qui entrainent l'instabilité. Les tests de l'armé et de recentrage sont souvent parlants. Le patient étant couché sur la table, l'examinateur porte le membre supérieur dans la position de l'armé, position que l'on prend pour jeter une pierre ou un javelot avec force. Il note l'appréhension ou peur du patient à se retrouver dans cette position; puis il reproduit le même mouvement en plaçant sa main sur la tête humérale afin de l'empêcher d'avancer. L'appréhension doit normalement diminuer.
Les examens complémentaires : La radiographie de l'épaule est en général normale car il s'agit d'une lésion des ligaments qui sont invisibles aux rayons x. Elle peut parfois révéler un petit arrachement osseux au rebord antéro inférieur de la glène, témoin de l'arrachement ligamentaire lors du passage de la tête humérale, ou une encoche postero supérieure.
Si l'examen clinique est douteux, on pourra s'aider d'un arthroscanner. L'injection d'un produit radio opaque dans l'articulation, couplé à un scanner permet de révéler les lésions ligamentaires (Lésions des ligaments gléno-huméraux, du bourrelet, de la capsule).et de rechercher une encoche sur la tête humérale.
Le traitement
Traitement médical : une rééducation en recentrage pourra être tentée. Les chances de succès sont limitées. Parmi différentes techniques, on peut retenir le renforcement des rotateurs de l'épaule et le stretching de la capsule postérieure.
Si l'instabilité persiste, devient gênante , conduit à arrêter certains sports, il faudra envisager le traitement chirugical.
Traitement Chirurgical :
Deux types d'intervention existent : soit un geste visant à empêcher la tête humérale de se luxer en fixant en avant de la glène une butée osseuse (technique de Latarjet) soit un geste visant à réparer et retendre les ligaments (Technique de Bankart).
La technique de Bankart peut être réalisée en arthroscopie ou à ciel ouvert; le vissage d'une butée se réalise le plus souvent à ciel ouvert, à l'heure actuelle.
Technique de la butée ou technique de Latarjet : L'incision se situe à la face antérieure de l'épaule; l'apophyse coracoïde est dégagée en passant dans le sillon delto pectoral. Elle est prélevée, avivée, puis vissée à la face antérieure de la glène. Elle empêche ainsi le luxation de la tête humérale.
Technique de Bankart :
Soit l'incision est identique, soit l'intervention est réalisée sous arthroscopie. Les ligaments antérieurs et la capsule sont retendus ou réinsérés à la face antérieure de la glène par des fils ou par des ancres.
Ces interventions se pratiquent sous anesthésie générale; vous devrez rencontrer un médecin anesthésiste pour une visite préopératoire au cours du mois qui précède l'intervention.
Le lendemain de l'intervention, vous ne serez plus immobilisé que par une simple écharpe. Vous sortirez de la clinique 2 à 3 jours après l'intervention et les petits gestes de la vie quotidienne seront alors autorisés : écrire, taper sur un clavier, faire votre toilette.
Les fils seront à retirer après 2 semaines environ sauf si le chirurgien a utilisé un fil résorbable qui disparaitra alors tout seul.
Si des séances de rééducation sont prescrites, elles viseront uniquement à détendre les muscles de la ceinture scapulaire et du rachis cervical par des massages manuels et à mobiliser doucement l'épaule.
Il faut laisser le temps aux ligaments de cicatriser ou à la butée de fusionner et cela prendra 3 à 4 mois.
La conduite sera autorisée après 4 à 6 semaines.
Des douleurs modérées peuvent persister pendant plusieurs mois voire définitivement. Dans le cas de l'intervention de Latarjet, il faut comprendre que la tête humérale ne pourra plus se luxer mais pourra venir en contact avec la butée, non couverte de cartilage, et que cela peut engendrer des douleurs modérées.
Une limitation des mouvements du côté de l'épaule opérée peut exister (l'épaule va « moins loin » en arrière, en haut, sur le côté. Cela protège d'une nouvelle luxation mais peut se révéler gênant pour certains sports particuliers.
Complications du traitement chirurgical : Infection post-opératoire . Même si le risque est très faible, il existe. Plus cette complication est détectée précocément, plus l'évolution sera rapidement favorable après un lavage et une antibiothèrapie. Recontactez votre chirurgien en cas d'évolution anormale, d'écoulement ou de rougeur cicatricielle, de fièvre.
Lésions neurologiques : depuis les simples « fourmis » dans les doigts régressant en quelques jours jusqu'à la section complète d'un nerf, rarissime.
Non consolidation ou pseudarthrose de la butée : La fusion de la butée à la face antérieure de la glène ne se fait pas ou pas complètement. Bien supporté si n'entraine pas d'instabilité de l'épaule. Si cette pseudarthrose est douloureuse ou si les luxations se reproduisent, il faudra envisager une nouvelle intervention. Cette pseudarthrose est favorisée par le tabagisme, une sollicitation trop précoce de la butée, l'äge.
Texte et Iconographie par le Dr Philippe De MOURGUES, 7/10/2011